剖宫产术后再次妊娠496例分娩方式的分析
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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，了解阴道试产的可行性。方法 对2010年1月至2011年12月共496例剖宫产术后再次妊娠病例进行回顾性分析。结果 496例孕妇中有400例剖宫产，125例阴道试产，试产成功96例，成功率76.8%。结论 剖宫产史作为再次妊娠剖宫产的指征是不合理的，如无产科指征，应予阴道试产的机会。因为阴道试产可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险性和并发症，减少患者的手术痛苦和经济负担，减少住院时间，可提高床位周转，缓解医院床位紧张状况等，应予提倡。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩方式；阴道试产
剖宫产术是处理妊娠并发症和合并症，解决难产和围生儿宫内窒息的重要手段，在降低孕产妇和围生儿死亡率方面起到重要作用。随着20世纪70年代以来剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠亦随之增加。再次妊娠分娩方式的选择成为产科医生的关注的问题。本文对我院两年来收集的剖宫产后再次妊娠496例临床资料进行分析，探讨其分娩方式的选择。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2010年1月至2011年12月住院分娩共4792例，其中剖宫产后再次妊例496例，占本院同期分娩总数的10.35%，孕妇的年龄≤20岁13例，21～25岁25例，26～30岁345例，31～35岁98例，36～40岁15例。前次剖宫产距此次妊娠时间是5个月至10年，间距<1年88例，间距≥2年408例。前次剖宫产式均为子宫下段横切口，孕周36～42周。
1.2 瘢痕愈合情况 该组病例496例临产前进行B超检查子宫下段瘢痕情况，瘢痕厚度>0.3 cm 412例，<0.3 cm 84例。412例中316例剖宫产，96例阴道分娩。阴道分娩者于胎盘娩出后检查子宫下段瘢痕愈合良好，无一例破裂。
1.3 方法 向孕妇进行分娩知识教育，使孕妇获得更多有关剖宫产术后成功阴道分娩安全知识及预测方面的资料，增强其阴道分娩成功的信心，消除心理因素影响，以积极态度密切配合医护工作。医生了解上次剖宫产史及现孕史，行常规产科检查及超声等辅助检查，制定相应的治疗计划。如前次剖宫产为绝对指征，或者前次指征又复存在，在此次又有新的适应证，或有子宫破裂先兆，均应再做剖宫产。凡再孕距前次手术超过2年，前次手术并非绝对指征。本次胎位正常，子宫下段瘢痕厚度>0.3 cm，可以经阴道试产。在做好手术准备的前提下，严密监护产程进展及胎心，适当采用阴道助产技术缩短第二产程，阴道试产成功后，常规检查宫腔，了解子宫瘢痕有无开裂。试产过程中出现胎儿宫内窒息，子宫先兆破裂，相对头盆不称者改行急诊剖宫产式。
2 结果
2.1 496例中再次剖宫产400例，再次剖宫产率80.65%，再次剖宫产指征分别为臀位21例，骨盆狭窄65例，重度子痫前期5例，前置胎盘6例，巨大儿25例，胎儿宫内窘迫42例，脐带绕颈三周15例，无产科指征、拒绝试产同时要求行绝育术192例。试产失败改急诊剖宫产29例。
2.2 496例中阴道试产125例，阴道试产分娩成功96例，其中顺产79例，产钳助产12例，胎头吸引助产5例。试产失败改急诊剖宫产29例。失败原因为：胎儿宫内窘迫16例，产程停滞13例。
3 讨论
3.1 剖宫产再次足月妊娠，应该采取何种方式分娩，在20世纪80年代以前很多国家都是遵循“一次剖宫产，永远剖宫产”[1]的临床格言。20世纪80年代开始，为了降低剖宫产率，很多国家试图修正这一临床格言，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的人数逐渐增加，美国妇产科学会研究表明，在剖宫产史孕妇阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者，子宫破裂率为4%～9%；子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%；而子宫下段横切口者，子宫破裂率仅为0.1%～1.5%[2，3]。子宫下段横切口剖宫产术式的广泛应用，使子宫破裂的情况已很少发生，使得剖宫产史作为再次剖宫产指征显得不合理。但由于种种原因，目前再次剖宫产率仍较高，剖宫产率上升的主要原因为首次剖宫产及再次剖宫产的增加，本文496例产妇中再次剖宫产者400例，占80.65%，317例有阴道试产指征，而试产者仅125例，试产率39.43%，而世界卫生组织(WHO)要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%[4]，试产比例低，这与医生怕承担责任，家属怕承担风险，患者要求绝育，胎儿比较珍贵等社会因素有关。国内外报道有剖宫产使者再次妊娠阴道试产成功率为68%～89%[5—7]，本文阴道试产成功率为76.8%，与文献报道相符。
3.2 从本文试产成功率分析，阴道试产的主要条件应为：①、前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染。②、前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件。③、无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。④、有B超对子宫下段及瘢痕愈合情况的评估，即妊娠晚期经B超了解子宫下段的长度，瘢痕是否均匀，下段及瘢痕的厚薄及连续性，下段三层是否清晰[8]。提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3 mm.⑤、此分娩距上次剖宫产2年以上。⑥、患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。⑦、临产时宫颈成熟，先露位置较低及自然宫缩顺利出现者。本文125例阴道试产者均具备上述条件。
综上所述，剖宫产者再次妊娠分娩方式的选择，既要严格要求又要谨慎，孕妇入院后要综合评估，对具备阴道试产的孕妇，应建议阴道试产。如果本次妊娠有明显头盆不称或胎头位置异常；评估胎儿体重≥3500 g，前次术后有感染；B超检查胎盆附着在子宫疤痕处者，均不宜试产，应适时再次行剖宫产，以避免产程中发生子宫破裂。
决定试产后，应指定有经验的助产人员严密观察产程，注意下腹部或耻骨联合上方原切处有无压痛，有无血尿，随时监护胎儿情况，宫颈扩张及胎头下降情况，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，产后常规检查宫腔，检查原疤痕有无裂开，以便早期诊断及时处理。
参 考 文 献
[1] Van—Roosmalan J. Cesresn birth rates Wortdwide. Trop Geogr Med， 1995：19—22.
[2] PareE， Quiuones JN， Macones GA， et al. Vagind birth after cesarean section versus elective repeat cesarean section：assessment of maternd downst—ream health outcomes. BJOG，2006，113：75—85.
[3] Martel MJ ......
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