子宫肌瘤的非手术治疗
子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤,其中含有少量的纤维结缔组织。肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,也是人体中最常见的良性肿瘤之一[1]。若子宫肌瘤不大且无任何临床症状,可不用治疗,定期监测。一般在绝经后肌瘤可以萎缩,对有症状的子宫肌瘤,如出血或出现盆腔邻近器官的压迫症状时,传统的治疗方法以手术为主,但考虑到手术所致的创伤和相关的并发症,近年来对子宫肌瘤的非手术治疗越来越受到关注。
1 子宫肌瘤的药物治疗
1.1 雄激素 雄激素有对抗雌激素的作用,也可直接用于子宫平滑肌或血管平滑肌使之收缩,可使子宫内膜萎缩,控制子宫出血以及延长月经周期。长期使用雄激素,可以控制垂体,通过垂体-卵巢轴,使卵巢的内分泌功能抑制,使绝经提前,肌瘤缩小。它主要适用于近绝经期合并子宫肌瘤的妇女,可以抑制肌瘤发展,对减少肌瘤伴发子宫出血效果更明显。常用药物甲基睾丸素,每日 5~10 mg 舌下含服或经前及经期注射丙酸睾丸酮以减少出血,每日剂量不超过300 mg,以免男性化。
1.2 孕激素 大剂量孕激素有拮抗雌激素的作用,通过周期性和持续性的假孕治疗,可使肌瘤变性软化,持续应用外原性孕激素可以降低肌瘤内的雌激素水平,从而降低体内雌激素,以达到抑制子宫肌瘤生长的生物效应。孕激素主要治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用药物黄体酮20 mg 每日肌内注射、己酸孕酮250 mg 每日肌内注射、甲孕酮(安宫黄体酮) 4 mg 每日口服或炔诺酮(妇康片) 5~10 mg 每日 1 次。它们多在月经后半期使用,持续使用 3 个月到半年。长期使用有肌瘤体积增大,出现不规则阴道出血的副作用[2]。
1.3 促性腺激素释放激动剂(GnRHa) GnRHa 可对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用,它受给药方式和疗效长短的控制。治疗子宫肌瘤是通过连续给 GnRHa 使雌激素抑制到绝经水平,造成假绝经状态或称药物性卵巢切除,以达到抑制肌瘤生长并使其缩小的目的。它主要用于术前的辅助治疗,缩小肌瘤体积以减少术中出血,便于操作,它还用于肌瘤合并不孕、绝经前期患者以及不能耐受手术者。因为药物能被胃多肽酶灭活,故不能口服。常用给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌肉注射或植入。药物种类:抑那通皮下注射3175 mg qm、诺雷德皮下注射316 mg qm、达必佳和达非林皮下注射3175 mg qm。副作用主要是由于低雌激素所导致的绝经期综合征、骨质疏松、脂质代谢变化,患者可产生不同程度的临床症状,停药后可恢复[2]。
1.4 米非司酮 米非司酮是一种作用在受体水平的抗孕酮和抗糖皮质激素的类固醇。它直接抗孕酮活性或抑制孕受体的表达,早期已大量应用于终止早孕。近年发现对肌瘤有明显疗效,另外它可以直接抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因的表达,减少子宫动脉血流,均可使肌瘤萎缩,达到治疗目的[3]。米非司酮一般以连续用药 3 个月为标准,每天口服 5~50 mg,但以25 mg 为理想,因为在该剂量下,肌瘤体积可缩小达 50%以上。米非司酮治疗肌瘤的复发率(1718%)明显低于 GnRHa (4010%),且副作用相对较小,仅少数人有潮热、腹痛等,因而在治疗子宫肌瘤方面是一种安全有效的药物,并已逐渐成为一线药物[3]。
1.5 三苯氧胺 三苯氧胺是一种非甾体类的抗雌激素药物,可以与雌激素竞争受体,干扰细胞的生物代谢,抑制肿瘤的生长。临床上可以治疗雌激素相关疾病,如乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症,同样可用于子宫肌瘤[4]。但其除具有抗雌激素作用外,本身还具有微弱的雌激素样作用。因而,三苯氧胺在治疗雌激素依赖性疾病取得疗效的同时,也诱发子宫内膜,促进子宫内膜增生,甚至导致子宫内膜癌、子宫内膜息肉,促进子宫肌瘤生长、卵巢增大等。从而,三苯氧胺对子宫肌瘤治疗并不理想,不宜作为治疗子宫肌瘤的一线药物,使用时还应加强对卵巢、子宫大小、子宫内膜的监护。其常用剂量为10~20 mg,每日 2 次。用药时间一般 3~6 个月[4]。副作用:潮热、恶心、呕吐、水肿、阴道炎和抑郁。
1.6 三烯高诺酮 亦称内美通,具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。该药可使子宫肌瘤明显缩小,长期服用可引起绝经期综合征。用法:215~5 mg每周 2~3 次口服；阴道给药5 mg 每周 2 次。副作用:体重增加、痤疮、皮脂增多、潮热等[3]。以上药物均是通过对抗雌激素或孕激素活性抑制子宫肌瘤的生长甚至使子宫肌瘤缩小,从而减轻或缓解肌瘤相关的症状,但一般不能使肌瘤消除及根治,往往停药后,随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发或再长大的可能。因此,药物治疗有一定的局限性,它仅适用于:有生育要求、不宜或不愿手术、术前应用,减少出血提高血色素以及减少术中出血缩短手术时间。
2 介入治疗
子宫肌瘤的介入治疗是一种治疗子宫肌瘤的微创保守疗法-动脉栓塞介入治疗。目前,已有了大量的临床研究,国内外的许多学者也认为该方法可以替代子宫肌瘤的切除、挖除以及其他手术,同时该方法安全、创伤小、并发症少,能在短时间内控制子宫肌瘤导致的月经过多、过频、经期延长等症状,使子宫肌瘤体积缩小,缓解盆腔压迫症状和贫血症状,还可保留子宫和卵巢的正常生理功能。该手术的治疗原理是利用动脉导管将栓塞剂送入子宫动脉,然后栓塞剂随血流到达肌瘤部位形成永久性的栓塞。介入治疗适用于自愿接受该手术的各年龄、各类型的子宫肌瘤患者。慎用于有生育要求的患者。该治疗方法副反应为盆腔疼痛、发热、恶心呕吐、不规则阴道流血、血肿血栓形成、子宫坏死以及闭经等。
参 考 文 献
[1] 徐苓.子宫肌瘤非手术治疗的理论基础及适应证.中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):129.
[2] 李力.子宫肌瘤的性激素治疗.中国实用妇科与产科杂志, 2001,17(3):132.
[3] 汤春生,董建春.米非司酮治疗子宫肌瘤的作用机制及临床评价.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(3):136.
[4] 曹斌融.三苯氧胺对子宫肌瘤治疗作用的评价.中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):138., 百拇医药(李晶)
1 子宫肌瘤的药物治疗
1.1 雄激素 雄激素有对抗雌激素的作用,也可直接用于子宫平滑肌或血管平滑肌使之收缩,可使子宫内膜萎缩,控制子宫出血以及延长月经周期。长期使用雄激素,可以控制垂体,通过垂体-卵巢轴,使卵巢的内分泌功能抑制,使绝经提前,肌瘤缩小。它主要适用于近绝经期合并子宫肌瘤的妇女,可以抑制肌瘤发展,对减少肌瘤伴发子宫出血效果更明显。常用药物甲基睾丸素,每日 5~10 mg 舌下含服或经前及经期注射丙酸睾丸酮以减少出血,每日剂量不超过300 mg,以免男性化。
1.2 孕激素 大剂量孕激素有拮抗雌激素的作用,通过周期性和持续性的假孕治疗,可使肌瘤变性软化,持续应用外原性孕激素可以降低肌瘤内的雌激素水平,从而降低体内雌激素,以达到抑制子宫肌瘤生长的生物效应。孕激素主要治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用药物黄体酮20 mg 每日肌内注射、己酸孕酮250 mg 每日肌内注射、甲孕酮(安宫黄体酮) 4 mg 每日口服或炔诺酮(妇康片) 5~10 mg 每日 1 次。它们多在月经后半期使用,持续使用 3 个月到半年。长期使用有肌瘤体积增大,出现不规则阴道出血的副作用[2]。
1.3 促性腺激素释放激动剂(GnRHa) GnRHa 可对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用,它受给药方式和疗效长短的控制。治疗子宫肌瘤是通过连续给 GnRHa 使雌激素抑制到绝经水平,造成假绝经状态或称药物性卵巢切除,以达到抑制肌瘤生长并使其缩小的目的。它主要用于术前的辅助治疗,缩小肌瘤体积以减少术中出血,便于操作,它还用于肌瘤合并不孕、绝经前期患者以及不能耐受手术者。因为药物能被胃多肽酶灭活,故不能口服。常用给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌肉注射或植入。药物种类:抑那通皮下注射3175 mg qm、诺雷德皮下注射316 mg qm、达必佳和达非林皮下注射3175 mg qm。副作用主要是由于低雌激素所导致的绝经期综合征、骨质疏松、脂质代谢变化,患者可产生不同程度的临床症状,停药后可恢复[2]。
1.4 米非司酮 米非司酮是一种作用在受体水平的抗孕酮和抗糖皮质激素的类固醇。它直接抗孕酮活性或抑制孕受体的表达,早期已大量应用于终止早孕。近年发现对肌瘤有明显疗效,另外它可以直接抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因的表达,减少子宫动脉血流,均可使肌瘤萎缩,达到治疗目的[3]。米非司酮一般以连续用药 3 个月为标准,每天口服 5~50 mg,但以25 mg 为理想,因为在该剂量下,肌瘤体积可缩小达 50%以上。米非司酮治疗肌瘤的复发率(1718%)明显低于 GnRHa (4010%),且副作用相对较小,仅少数人有潮热、腹痛等,因而在治疗子宫肌瘤方面是一种安全有效的药物,并已逐渐成为一线药物[3]。
1.5 三苯氧胺 三苯氧胺是一种非甾体类的抗雌激素药物,可以与雌激素竞争受体,干扰细胞的生物代谢,抑制肿瘤的生长。临床上可以治疗雌激素相关疾病,如乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症,同样可用于子宫肌瘤[4]。但其除具有抗雌激素作用外,本身还具有微弱的雌激素样作用。因而,三苯氧胺在治疗雌激素依赖性疾病取得疗效的同时,也诱发子宫内膜,促进子宫内膜增生,甚至导致子宫内膜癌、子宫内膜息肉,促进子宫肌瘤生长、卵巢增大等。从而,三苯氧胺对子宫肌瘤治疗并不理想,不宜作为治疗子宫肌瘤的一线药物,使用时还应加强对卵巢、子宫大小、子宫内膜的监护。其常用剂量为10~20 mg,每日 2 次。用药时间一般 3~6 个月[4]。副作用:潮热、恶心、呕吐、水肿、阴道炎和抑郁。
1.6 三烯高诺酮 亦称内美通,具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。该药可使子宫肌瘤明显缩小,长期服用可引起绝经期综合征。用法:215~5 mg每周 2~3 次口服；阴道给药5 mg 每周 2 次。副作用:体重增加、痤疮、皮脂增多、潮热等[3]。以上药物均是通过对抗雌激素或孕激素活性抑制子宫肌瘤的生长甚至使子宫肌瘤缩小,从而减轻或缓解肌瘤相关的症状,但一般不能使肌瘤消除及根治,往往停药后,随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发或再长大的可能。因此,药物治疗有一定的局限性,它仅适用于:有生育要求、不宜或不愿手术、术前应用,减少出血提高血色素以及减少术中出血缩短手术时间。
2 介入治疗
子宫肌瘤的介入治疗是一种治疗子宫肌瘤的微创保守疗法-动脉栓塞介入治疗。目前,已有了大量的临床研究,国内外的许多学者也认为该方法可以替代子宫肌瘤的切除、挖除以及其他手术,同时该方法安全、创伤小、并发症少,能在短时间内控制子宫肌瘤导致的月经过多、过频、经期延长等症状,使子宫肌瘤体积缩小,缓解盆腔压迫症状和贫血症状,还可保留子宫和卵巢的正常生理功能。该手术的治疗原理是利用动脉导管将栓塞剂送入子宫动脉,然后栓塞剂随血流到达肌瘤部位形成永久性的栓塞。介入治疗适用于自愿接受该手术的各年龄、各类型的子宫肌瘤患者。慎用于有生育要求的患者。该治疗方法副反应为盆腔疼痛、发热、恶心呕吐、不规则阴道流血、血肿血栓形成、子宫坏死以及闭经等。
参 考 文 献
[1] 徐苓.子宫肌瘤非手术治疗的理论基础及适应证.中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):129.
[2] 李力.子宫肌瘤的性激素治疗.中国实用妇科与产科杂志, 2001,17(3):132.
[3] 汤春生,董建春.米非司酮治疗子宫肌瘤的作用机制及临床评价.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(3):136.
[4] 曹斌融.三苯氧胺对子宫肌瘤治疗作用的评价.中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):138., 百拇医药(李晶)