原发性肝癌肝动脉栓塞化疗术后的临床观察
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【摘要】 目的 观察原发性肝癌选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)术后近期的临床情况。方法 回顾分析98例患者术后的不良反应及处理。结果 98例病员术后有85例发热，89例腹痛，29例恶心、呕吐，51例肝功损伤，1例肾功损伤，11例血细胞减少。结论 TACE治疗原发性肝癌具有创伤小、安全、并发症少、化疗副作用小、恢复快等特点，是治疗原发性肝癌中晚期安全有效的方法。
【关键词】
原发性肝癌;肝动脉栓塞化疗术;临床观察
原发性肝癌目前最有效的治疗手段是手术切除,但约80%左右的病员就诊时已不宜手术,手术切除率仅10%～30%,即使能手术切除,术后残肝肝癌复发率达36%～60% 之多。目前，选择性肝动脉栓塞化疗术(TACE)已成为肝癌非手术治疗的首选方法，多数病员经治疗后症状缓解，生存期延长，还可使一些不能切除的肿瘤转为可以切除，肝癌介入治疗越来越受到临床的重视[1]。我们对1998年至2010年在我科住院行TACE术的98例病员进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组98例，其中男79例,女19例,年龄16～78岁，平均年龄48.7岁。经B超、CT、AFP等检查，明确诊断为原发性肝肝癌，其中有门静脉癌栓者7例，有动脉-静脉瘘者2例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前4 h禁食,术前查肝肾功、血常规、凝血酶原时间等。
1.2.2 栓塞化疗方法 腹股沟区皮肤消毒、铺巾，采用seldinger技术，选股动脉入路穿刺，置入5F血管鞘，选用5F的RH管或5F的Cobra和5Fasiro导管等选择性行腹腔干动脉造影，超选择肿瘤供血血管(超选困难时应用微导管)，注入5-FU 500～700 mg、顺铂 40～60 mg、再用丝裂霉素12 mg与碘油10～20 ml混合呈乳化剂进行栓塞，栓塞毕再用明胶海绵条栓塞肿瘤血管主支。有动脉-静脉瘘者加用弹簧圈栓塞该动脉。
1.2.3 术后处理 术毕拔管，用手压迫穿刺部位15 min，创口无出血后,用纱布局部加压包扎，并用1～2 kg沙袋(或盐袋)压迫8～10小时，患者平卧下肢制动24 h。给予水化静脉补液1800～2500 ml,抗菌素3 d,并予护胃保肝、利尿、止吐、对症支持治疗。观察尿量，注意肝肾功。观察有无创口出血、血肿情况。观察两侧的足背动脉搏动情况，防止下肢血栓。观察恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、发热等情况。术后3 d、10 d、30 d复查血常规、肝肾功，1月复查上腹CT。
2 结果
2.1 不良反应的发生率
98例TACE术后的不良反应发生率见表1。
2.2 不良反应的观察及处理
2.2.1 腹痛 腹痛是由于肝动脉栓塞术后肝脏肿大，肝被膜张力增大所致，术后2～5 d可减轻或消失。如果腹痛剧烈，持续时间长，应考虑其他并发症如胆囊拴塞等，注意观察腹痛部位、性质，必要时行B超等相关检查。本组发生腹痛89例，均为胀痛，多数较轻,仅有25例较重,需用止痛药(肌肉注射奈福潘或派替啶)，2～5 d后缓解。
2.2.2 发热 术后发热主要由于肿瘤坏死，毒素吸收入血液而引起的毒血症所致。本组发热体温低于38.5℃者56例，仅鼓励多喝水，开窗通风，未予退热处理，因发热有助于增强机体免疫机能；体温超过38.5℃者29例，给予解热镇痛剂，其中2例效果不佳，给予静脉用地塞米松5 mg,体温2～8 d降至正常。
2.2.3 恶心、呕吐 为化疗药物的胃肠道反应。本组术中用昂丹西琼或格拉司琼，术后用奥美拉唑，有29例恶心呕吐，给予静脉用昂丹西琼或格拉司琼，或肌肉注射甲氧氯普安，术后2～4 d消失。
2.2.4 肝功能损伤 术后由于化疗药物的毒副作用和拴塞后肿瘤细胞的缺血坏死,转氨酶上升,加上发热,加重了肝功损伤,有时可诱发肝功能衰竭。因此术前查肝功,肝功严重异常,肝功能评价C级者不做TACE术。术后注意保肝治疗，复查肝功能。本组术后常规用护肝药，术后3 d复查肝功能，有51例ALT、AST等肝功损伤指标较术前升高，术后10 d至1月降至术前水平。
2.2.5 肾功能损伤 化疗药物可引起肾功能损伤，甚至功能衰竭。TACE术后给予补液1800～2500 ml，使患者处于水化状态，注意复查肾功能。本组术后3 d有1例血肌酐、尿素氮稍升高，提示肾功能损伤情况，未特殊处理术后10 d降至正常。
2.2.6 穿刺部位血肿及下肢动脉血栓形成 术后观查及对比双下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，若出现穿刺侧足背动脉搏动减弱或消失，表明有下肢动脉血栓形成。一旦确诊应溶栓治疗。穿刺局部出现瘀血、血肿，下肢活动受限多为压迫时间不够、凝血功能障碍有关，一旦发生须重新压迫固定，稳定后局部理疗促进血肿吸收；本组无穿刺部位血肿及下肢动脉血栓形成。
2.2.7 异位拴塞 如胆囊、脾、肺等部位拴塞。 胆囊拴塞是胆囊动脉被栓塞，出现严重右上腹绞痛，伴腹肌紧张，B超检查胆囊肿大，胆囊壁增厚，应紧急手术治疗。脾拴塞时，出现左上腹疼痛，一般3～10 d可自行缓解。肺拴塞时，出现咳嗽、咳痰、咯血，胸片示双肺弥漫性碘油颗粒存在，一般10～28 d逐渐吸收，如广泛肺拴塞则可导致死亡。超选择性插管是预防异位拴塞的主要措施,也要意拴塞剂和剂量。本组无异位拴塞情况。
2.2.8 血细胞降低 由于化疗药物对骨髓抑制的毒副作用，引起血细胞降低。术后3 d和10 d复查血常规，如血细胞降低,应用升血细胞药物或成分输血。本组有9例轻度贫血，2例血小板稍减少，药物治疗后好转，未输血，无白细胞减少。
2.2.9 肝脓肿 术后肿瘤的坏死及细菌在液化的肝癌组织内生长形成肝脓肿，表现为持续性高热，肝区痛，B超或CT检查有肝脓肿者,应在B超引导下穿刺抽脓,并加强抗感染治疗。本组无肝脓肿发生。
2.2.10 肝破裂 多发生术后7 d左右，表现为突发性腹痛，腹胀迅速，血压低，腹穿抽出不凝固血液，应行破裂肝动脉拴塞术，出血量少者可止血、补液等保守治疗。本组无肝破裂发生。
2.2.11 上消化道出血 由于拴塞后门脉高压加重、拴塞物返流入胃十二指肠动脉致黏膜缺血损伤、化疗药物的毒副作用等，易发生上消化道出血。本组术后常规用奥美拉唑，无上消化道出血发生。
3 结论
正常肝脏受肝动脉和门静脉的双重供血,肝动脉供血量为20%～25%，门静脉的供血量为75%～80%。原发性肝癌的血供几乎全部(90%～95%)来自肝动脉，极少由门静脉供血。因此，肝动脉栓塞术后，可阻断肿瘤的血供，使肿瘤坏死、缩小甚至消失，正常肝组织不会受到严重影响。至于栓塞剂,将含抗癌药物的碘和微球拴塞肿瘤末梢血管,使癌细胞缺血缺氧坏死,并大大增加肿瘤细胞对抗癌药物的敏感性,且抗癌药物可以缓慢释放 ......
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