连续腰穿治疗早产儿重度脑室内出血并发脑积水的疗效观察
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【摘要】 目的 对早产儿重度脑室内出血早期连续腰穿(LP)疗效的评估。方法 对45例出生后经床边头颅B超诊断为重度脑室内出血的早产儿分为LP治疗组和常规治疗组。常规治疗组入选24例；LP治疗组为在常规治疗基础上进行了连续LP治疗，入选21例，开始LP治疗的平均日龄为(9.8±4.2)d (3～11 d), LP间隔天数为(2.5±2.2)d(1～6 d)，每次LP放液量为(7.1±2.8)ml (2.5～10 ml)，LP次数为(7.1±5.2)次(5～26次)，LP 疗程为(15.6 ±19.3)d (6～52 d)，LP起效天数为(9.4±4.1)d，(7～19 d)。CSF蛋白治疗前为(1.97±0.56)g/L，CSF蛋白治疗后为(0.72±0.33)g/L，全部恢复正常，差别有高度显著性(P<0.01)。结果 经连续LP治疗后，脑室完全恢复至正常11例，脑室稍大，但形态持续保持稳定5例，成功率76.2 % (16/21),导致脑积水的不良预后率23.8% (5/21)。对照组24例重度IVH早产儿均未进行LP治疗，18例发展为脑积水。在早产儿出生10个月的到访复查19例中，11例呈脑积水，8例轻度脑室扩大，形态保持稳定。未经连续LP治疗的重度IVH患儿发生不良预后率57.9%(11/19),未发生脑积水的42.1%(8/19)。结论 连续LP治疗早产儿IVH后脑积水、改善预后有显著疗效。
【关键词】
早产儿;重度脑室内出血;连续腰穿;脑积水;疗效
脑积水是早产儿重度脑室内出血(IVH)后极易出现的并发症，其发生率可高达65%[1]以上，常造成智力、运动发育障碍，严重影响早产儿的生存质量。目前尚无有效的早期预防方法，鉴于我国具有较高的早产儿绝对出生数，以及早产儿脑损伤的危害性，收集我院2005年7月至2010年6月的45例重度脑室内出血的早产儿分组进行连续腰椎穿刺治疗，治疗组21例，对照组24例。在本院新生儿病房经头颅B超的监测下评估连续腰穿对脑室大小、脑积水治疗效果及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料及标准 选取在2005年7月至2010年6月出生，入住本院新生儿科，在生后早期经床边头颅B超诊断为重度脑室内出血，并在短期内脑室进行性增大的早产儿共45例，其中21例为进行了连续LP治疗，为治疗组，同期24例因种种原因未进行连续LP治疗者，为对照组，在出生后3 d内由专人在床边进行常规头颅B超检查，发现有IVH者，每隔3～7 d进行复查1次，IVH出血程度为Ⅲ级以上伴脑室进行性增大；出血分级标准参照《实用新生儿学》[2]；脑室扩张标准参照陈氏标准[3]：B超旁矢状切面测量侧脑室体部纵径≥6 mm，前角宽度≥4 mm，每次记录同一部位的测量数据，以便前后对照。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗 予适当脱水、降低颅内压、镇静、止抽，应用立止血、止血敏、VitK1止血，静脉营养等。
1.2.2 LP治疗 在病情稳定，不再出血时，常规消毒铺巾下，应用新生儿专用腰穿针，选取取L3-4或L4-5腰椎间隙进针，术毕平卧6 h。起初每天一次，直到脑室不再进行性扩张或开始缩小，以后延长间隔时间至停止，每次放液量在2.5～10 ml。
1.2.3 监测参数 ①治疗期间每3~6 d复查头颅B超，测量同一部位的侧脑室宽度，治疗前后测量头围。②每次腰穿送检CSF常规、生化，定期查血生化。③观察有无腰穿并发症：低钠血症、化脑、硬脑膜下脓肿、脊柱骨髓炎等发生。④10个月时进行随访，查头颅B超和头颅CT。
1.2.4 连续腰穿疗效评估 增大的脑室完全回复正常或脑室轻度增大但保持稳定，作为连续腰穿治疗成功的指标。脑室呈进行性增大提示连续腰穿治疗无效。
1.3 统计学处理 采用SAS统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验及卡方检验，P<0.05认为有统计学意义，P<0.01认为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 连续LP治疗组 开始连续LP治疗的日龄为3～11 d，平均日龄9.8± 4.2 d；LP间隔天数为1～8 d，平均2.5 ±2.2 d；每次LP放液量为2.5～10 ml，平均7.1±2.8 ml；LP次数为5～26次，平均7.1±5.2 次；LP 疗程为6～52 天，平均15.6 ±19.3 天；LP起效天数为7～19 d，平均9.4±4.1 d；CSF蛋白治疗前平均1.97±0.56 g/L，CSF蛋白治疗后平均0.72±0.33 g/L，全部恢复正常，差别有统计学意义(P<0.01)。经连续LP治疗后，LP治疗有效16例，其中脑室完全恢复至正常11例；脑室稍大，但形态持续保持稳定5例，成功率76.2 % (16/21),导致脑积水的不良预后率23.8% (5/21)。LP治疗有效组在生后10个月随访调查显示，10例脑室正常，6例脑室稍大，但脑室形态保持稳定。LP治疗无效5例，脑室进行性扩大，其中2例自动出院，1例因超低体重，合并感染死亡；2例合并重度窒息并HIE，均于9～11 d开始LP治疗，疗程在37 d左右，初始LP治疗间隔均为1周，后虽然间隔时间缩小，平均LP间隔时间2.7 d，放液量少，平均4.1 ml，最终家属放弃治疗出院。
2.2 常规治疗组 因家属拒绝等种种原因，24例重度IVH早产儿均未进行LP治疗，患儿均在出生后1～3周出现脑室进行性扩大，18例发展为脑积水。在早产儿出生10个月的到访复查19例中，11例呈脑积水，8例轻度脑室扩大，形态保持稳定。未经连续LP治疗的重度IVH患儿发生不良预后率57.9%(11/19),未发生脑积水的42.1%(8/19)。
②两组比较，P=0.0280，有统计学意义
3 讨论
早产儿好发脑室出血，由于脑室周围生发层基质比较薄弱，仅有一层毛细血管网，在受到缺氧、产伤等损伤时，易发生脑室内出血[3]，脑脊液中的血凝块及过高的蛋白质引起蛛网膜炎，或血凝块堵塞了脑脊液的循环通路，致使脑脊液循环不良和积聚，最终形成脑积水[4]。治疗组通过早期连续腰穿，放出积聚的血液、增高的蛋白质及过量的脑脊液，可降低脑室压力，防止因血块及炎性粘连引起脑室循环通路的阻塞，尚可为部分患儿不可避免进入脑积水赢得时间行外科治疗，但后者效果不理想，常因感染、引流管阻塞导致反复手术。
治疗组采用早期连续腰穿，治疗后CSF中蛋白量显著降低，治疗组24例成功率为76 ......
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