286例断指再植术的护理体会(1)
【摘要】 目的 总结断指再植术围手术期的护理方法和经验。方法 对我院2006年1月至2009年1月286例331指断指吻合围手术期的护理进行回顾性分析。结果 286例331指中，277例320指完全成活，9例11指发生坏死，成活率为96.7%。术后访6~15月，再植后手指外观良好，再植手指功能良好。结论 术前对断指的保护处理，充分的准备工作，术后对血运的观察和及时正确处理血管危象是断指再植护理的关键。
【关键词】
指损伤；再植术；围手术期；护理
在我国目前现阶段，手外伤依然是多发创伤之一，指(肢)体离断亦很常见。随着显微外科技术的发展和普及，护理措施的不断加强，我国断指再植技术、病例数量，再植难度及成活率达到世界先进水平。断指再植术后由于心理、环境、温度等各种因素的影响，可发生血管危象导致再植指缺血坏死。所以，断指再植术围手术期应采取有效的护理措施。我院2006年1月至2009年1月对286例331指进行了断指吻合术围手术期的护理，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组286例331指，男215例，女71例，年龄1岁4个月至72岁，平均24.3岁。其中80例为切割伤，185例为挤压伤，其他原因21例。拇指59指，示指110指，中指91指，环指36指，小指35指，缺血时间0.5～12 h。
1.2 围手术期护理
1.2.1 术前护理 ①心理护理：给患者以关心、安慰和心理支持，通过与患者亲切的沟通攀谈，鼓励患者提出有关病情的疑问和所焦虑的问题，对患者所提出的问题进行回答和讲解，介绍我科既往手术成功病例，并说明经过治疗和功能锻练，患指功能可基本恢复，耐心细致的疏导，消除恐惧心理，告知注意事项，耐心地向患者解释手术的必要性，解除患者的顾虑，帮助患者树立信心，使患者具有良好的心理状态，能积极配合治疗和护理；②断指的处理：接诊后立即对患者伤口进行简单包扎止血，对完全离断的指体，及时对断指进行去污、去油、清洁处理，以无菌敷料包好置于0~4℃冰箱内冷藏，使其保持低代谢状态，为再植成功创造条件。若为多指离断，需标识清楚。切不可随意修剪离断指体，增加再植手术的难度；③病房准备：尽量将断指再植患者安排在同一病房，病房应清洁、安静、通风，进行空气消毒，并将室温调节在25℃~27℃之间。床边放置局部照射的红外线灯、湿度温度计、患肢放置软枕、血压计、听诊器，保证所需物品呈备用状态并保持清洁。创造一个良好的医疗环境，使患者舒缓情绪，以利康复；④术前准备：常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸。保护好断指，断指残端应用清洁敷料加压包扎。力争在6 h内进行再植，以提高手术成功率。
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1.2.2 术后护理 ①一般护理：将术后患者安置在已准备好病房内，专人陪护，室温控制在25℃~27℃，湿度保持在60%~70%，室内每日空气消毒机消毒1~2次。病房定时通风，必要时给予氧气吸入。距再植指上方40～50 cm处用40～60W烤灯持续照射保暖，并用无菌巾遮盖于灯头和患肢，局部照射一般持续7～10 d即可停止[1]。控制探视人群，保持病房相对无菌，病房空气用紫外线照射消毒，病室内严禁吸烟，因尼古丁的刺激会引起动脉危象[2]。对发热患者及时采取降温措施，但不宜采用物理降温，以免引起周围小血管痉挛。此外，小儿断指再植术后护理较成人难，失败率较高。因为患儿不能主动配合治疗，加之年小体弱，对创伤反应较重，手术后护理失当会导致手术失败甚至危及生命。因此在治疗护理过程中，应根据小儿的心理特点，加强心理护理，减轻患指疼痛，从而减轻患儿紧张、恐惧情绪，使患儿处于安静状态配合治疗；并注意患儿父母亲的心理护理，反复对患儿家属进行术后健康宣教，加强患儿及家属治疗的依从性，必要时给予冬眠疗法；②饮食护理：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水，多进食粗纤维食物，防止便秘。告诫患者禁止饮酒以及含咖啡因液体，忌食辛辣、刺激性食物，禁止吸烟，以防血管痉挛的发生[1]。通常在术后家属为了增加营养偏重多食蛋类、奶类、肉类食品，而减少食用纤维素的蔬菜和水果，同时由于手术后不习惯卧床排便，加上手术后需绝对卧床使活动量减少，肠蠕动减慢，粪便在肠管内停留时间过久，造成大便干燥、坚硬导致便秘。应注意患者饮食的指导和排便功能训练， 必要时应用缓泻药物，保持大便通畅，避免因便秘过分而用力排便诱发血管危象；③体位的护理：术后患者绝对卧气垫床休息，保持平卧位，以防肢体受压影响静脉回流并绝对卧床7~10 d，向患者及家属说明体位的重要性和注意事项，肢体放置姿势不当，再植侧肢体受压致血管受到牵拉或静脉回流不通，诱发血管痉挛而出现血管危象，影响手指成活。患指应妥善固定并制动，患手下垫一软枕，使其高于心脏10~15 cm，利于静脉和淋巴回流及减轻局部水肿。禁止患侧卧位，防止患肢受压，特别夜间应注意观察防止患者熟睡后不自觉侧卧，以防血管压力的改变而危及血供[2]，影响患肢血供。切勿坐起，保持大便通畅，以防发生血管危象；④疼痛的护理：术后麻醉作用消失后，必然会产生疼痛，夜间由于环境安静，患者的注意力集中到手术部位，使得疼痛尤为突出，这会加重其焦虑、紧张等情绪，影响夜间睡眠质量。术后疼痛可引起血管痉挛，影响断指再植的存活率，导致手术失败[3]。因此，术后疼痛护理及时有效，常规预防性用药，而不是待疼痛难忍时再给药[4]。本组病例采用48 h内以镇痛泵维持镇痛[5]，48 h后可酌情给予口服或注射药物止痛，使患者能够平稳休息。本组患者没有因疼痛出现血管危象。同时需注意静脉注射采用套管针，避免频繁穿刺以减少患者的痛苦，换药、注射时动作要轻柔以减轻对患者的刺激。输液时，对于低于室温的液体可置于37℃～38℃恒温水浴箱内预热20 min后再输入体内，以减少因液体温度过低刺激外周血管收缩产生血管危象情况；⑤心理护理：对断指再植患者心理状态的观察和护理，也应始终贯穿在术后治疗护理的整个过程。术后患者可能情绪比较低落或者情绪波动较大， 会产生不同程度的恐惧、激动、紧张、烦躁、抑郁及焦虑心理[6]，担心手术是否成功，再植手指成活后的外观、功能对今后的生活和工作是否带来影响[7]，而恐惧、焦虑及忧郁心理，可引起交感神经兴奋，使血管收缩痉挛，造成吻合口血流减慢致血栓形成[8]。医护人员应同情、安慰、鼓励患者，术后出现情绪不稳定，尤其是情绪自控能力较差的患者，稍不注意就会危及再植指，仔细分析患者心理，及时了解患者的需求， 与患者建立良好的护患关系，取得患者及家属信任；用通俗的语言向患者及家属讲解提出的问题，分析调整患者的心态，根据不同个体提供相应的心理支持和帮助[9]。通过向本组患者介绍本院再植成功病例的图片与文字资料，说服和引导患者，缓解其紧张恐惧心理，增强治疗的信心，使患者能够积极配合术后的护理和治疗。患者心情平稳使血中儿茶酚胺浓度降低，有利于再植指血液循环[10]。此外，自残患者多有不正常的心理状态，因此做好患者的心理治疗工作，不仅可以保证手术的成功，还可以从根本上矫正患者的病态心理。对待此类患者，可于手术后通过心理测验、病态心理测查等确定患者的心理障碍类型，再采用一般性心理治疗、行为疗法、森田疗法、暗示疗法等对患者进行心理治疗，以期改变患者的病态心理；⑥血运的观察及护理：血运的观察是断指再植术后的护理重点[11]，术后1周内严密观察再植指的皮温、色泽、指腹张力、毛细血管充盈时间。术后24 h，每30分钟观察1次， 24~72 h内30~60 min观察1次，3 d后每1~2小时观察1次。特别是挤压，碾挫伤的断指术后24 h内一定要严密观察血运变化[12]。通过一看二摸三试验的方法[13]观察血运变化，即看再植指体色泽、摸温度及张力、试验毛细血管反应。本组病例有18例术后出现血管危象，经及时处理均恢复正常；⑦术后夜间护理要点：由于夜间病房周围环境及人体代谢条件改变，术后患者夜间血管危象相对发生率较高，此时，夜班护理人员夜间的护理工作除保证患者良好的睡眠外，更要密切观察患者病情，及时发现并处理因为疼痛发作、寒冷刺激、嗜烟者吸烟、不当体位影响血循环、烤灯灼伤等导致血管危象和其他损伤的因素，确保再植指安全[17]。对于自残患者要做好患者家属沟通工作，建议住院期间全程家属陪护；要加强巡视，防止情绪不稳定的患者趁着夜深人静，发生自残、自杀等现象；⑧术后放血疗法的护理：放血疗法是纠正再植指静脉危象的有效方法[16]。本组病例有46例采用放血疗法，其中2例出现坏死情况。放血疗法应用于仅吻合动脉无静脉回流的，采用持续放血；术中已吻合静脉但不能足够保障血液回流时，可采用间断放血。随着时间的延长，放血的间隔时间也随之延长，一般3~5 d即可建立良好的侧支循环[18]，放血治疗即可停止。有小切口和拔甲放血两种方法:a.指端侧小切口放血疗法的护理：持续放血时放血量控制在0.1 ml/min，间断放血时3~5 gtt/min，可30~60 min放血1次，每次5~10 min。放血时见流出血液由暗红色转为鲜红色，指腹张力降低，肤色由紫转红，为放血有效指征。放血时动作应轻柔，深浅要适宜，过浅达不到放血的目的，过深则伤及局部软组织，影响血液循环，导致局部组织坏死。b.拨甲放血的护理：在进行甲床放血时，要注意保护和创造有利于指甲良好再生的条件，应根据患指颜色、张力，用无菌针头挑除甲床创面血凝块，并局部应用肝素棉球防止创面血凝固，严禁用针头在甲床上来回挑拨；⑨康复指导：断指再植的根本目的是恢复手指的功能，若再植为一个外形差，无功能的手指不算再植成功。近年来再植术后功能康复逐渐得到重视，积极的康复护理可获得满意的功能。康复锻炼需遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。早期康复：术后3周内重点是预防和控制感染，为伤口的愈合创造有利的条件，锻炼未制动的关节。中期康复：术后3~6周内，重点是防止关节僵直和肌肉肌腱粘连，消除组织肿胀，手部关节以主动活动为主练习运动。可用红外线理疗以改善血循环，减轻肿胀促进一期愈合；也可用活血化瘀的中药熏洗、浸泡来软化瘢痕。在不影响组织和骨骼愈合的情况下早期主动运动，屈曲掌指关节和指间关节，以获得良好的抓握能力，提高手指伸屈功能，增加手指的灵活性，改善手的功能，同时还要坚持被动活动。后期康复：术后6~12周以上，重点是促进功能恢复加强运动后感觉训练。被动活动各关节以增加关节的活动度。当再植手指出现明显的主动活动后，可进行作业练习，运动由简单到复杂循序渐进，同时进行感觉训练，触觉与温度觉训练可交替进行。, http://www.100md.com(张丹丹 王金玲)
【关键词】
指损伤；再植术；围手术期；护理
在我国目前现阶段，手外伤依然是多发创伤之一，指(肢)体离断亦很常见。随着显微外科技术的发展和普及，护理措施的不断加强，我国断指再植技术、病例数量，再植难度及成活率达到世界先进水平。断指再植术后由于心理、环境、温度等各种因素的影响，可发生血管危象导致再植指缺血坏死。所以，断指再植术围手术期应采取有效的护理措施。我院2006年1月至2009年1月对286例331指进行了断指吻合术围手术期的护理，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组286例331指，男215例，女71例，年龄1岁4个月至72岁，平均24.3岁。其中80例为切割伤，185例为挤压伤，其他原因21例。拇指59指，示指110指，中指91指，环指36指，小指35指，缺血时间0.5～12 h。
1.2 围手术期护理
1.2.1 术前护理 ①心理护理：给患者以关心、安慰和心理支持，通过与患者亲切的沟通攀谈，鼓励患者提出有关病情的疑问和所焦虑的问题，对患者所提出的问题进行回答和讲解，介绍我科既往手术成功病例，并说明经过治疗和功能锻练，患指功能可基本恢复，耐心细致的疏导，消除恐惧心理，告知注意事项，耐心地向患者解释手术的必要性，解除患者的顾虑，帮助患者树立信心，使患者具有良好的心理状态，能积极配合治疗和护理；②断指的处理：接诊后立即对患者伤口进行简单包扎止血，对完全离断的指体，及时对断指进行去污、去油、清洁处理，以无菌敷料包好置于0~4℃冰箱内冷藏，使其保持低代谢状态，为再植成功创造条件。若为多指离断，需标识清楚。切不可随意修剪离断指体，增加再植手术的难度；③病房准备：尽量将断指再植患者安排在同一病房，病房应清洁、安静、通风，进行空气消毒，并将室温调节在25℃~27℃之间。床边放置局部照射的红外线灯、湿度温度计、患肢放置软枕、血压计、听诊器，保证所需物品呈备用状态并保持清洁。创造一个良好的医疗环境，使患者舒缓情绪，以利康复；④术前准备：常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸。保护好断指，断指残端应用清洁敷料加压包扎。力争在6 h内进行再植，以提高手术成功率。
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1.2.2 术后护理 ①一般护理：将术后患者安置在已准备好病房内，专人陪护，室温控制在25℃~27℃，湿度保持在60%~70%，室内每日空气消毒机消毒1~2次。病房定时通风，必要时给予氧气吸入。距再植指上方40～50 cm处用40～60W烤灯持续照射保暖，并用无菌巾遮盖于灯头和患肢，局部照射一般持续7～10 d即可停止[1]。控制探视人群，保持病房相对无菌，病房空气用紫外线照射消毒，病室内严禁吸烟，因尼古丁的刺激会引起动脉危象[2]。对发热患者及时采取降温措施，但不宜采用物理降温，以免引起周围小血管痉挛。此外，小儿断指再植术后护理较成人难，失败率较高。因为患儿不能主动配合治疗，加之年小体弱，对创伤反应较重，手术后护理失当会导致手术失败甚至危及生命。因此在治疗护理过程中，应根据小儿的心理特点，加强心理护理，减轻患指疼痛，从而减轻患儿紧张、恐惧情绪，使患儿处于安静状态配合治疗；并注意患儿父母亲的心理护理，反复对患儿家属进行术后健康宣教，加强患儿及家属治疗的依从性，必要时给予冬眠疗法；②饮食护理：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水，多进食粗纤维食物，防止便秘。告诫患者禁止饮酒以及含咖啡因液体，忌食辛辣、刺激性食物，禁止吸烟，以防血管痉挛的发生[1]。通常在术后家属为了增加营养偏重多食蛋类、奶类、肉类食品，而减少食用纤维素的蔬菜和水果，同时由于手术后不习惯卧床排便，加上手术后需绝对卧床使活动量减少，肠蠕动减慢，粪便在肠管内停留时间过久，造成大便干燥、坚硬导致便秘。应注意患者饮食的指导和排便功能训练， 必要时应用缓泻药物，保持大便通畅，避免因便秘过分而用力排便诱发血管危象；③体位的护理：术后患者绝对卧气垫床休息，保持平卧位，以防肢体受压影响静脉回流并绝对卧床7~10 d，向患者及家属说明体位的重要性和注意事项，肢体放置姿势不当，再植侧肢体受压致血管受到牵拉或静脉回流不通，诱发血管痉挛而出现血管危象，影响手指成活。患指应妥善固定并制动，患手下垫一软枕，使其高于心脏10~15 cm，利于静脉和淋巴回流及减轻局部水肿。禁止患侧卧位，防止患肢受压，特别夜间应注意观察防止患者熟睡后不自觉侧卧，以防血管压力的改变而危及血供[2]，影响患肢血供。切勿坐起，保持大便通畅，以防发生血管危象；④疼痛的护理：术后麻醉作用消失后，必然会产生疼痛，夜间由于环境安静，患者的注意力集中到手术部位，使得疼痛尤为突出，这会加重其焦虑、紧张等情绪，影响夜间睡眠质量。术后疼痛可引起血管痉挛，影响断指再植的存活率，导致手术失败[3]。因此，术后疼痛护理及时有效，常规预防性用药，而不是待疼痛难忍时再给药[4]。本组病例采用48 h内以镇痛泵维持镇痛[5]，48 h后可酌情给予口服或注射药物止痛，使患者能够平稳休息。本组患者没有因疼痛出现血管危象。同时需注意静脉注射采用套管针，避免频繁穿刺以减少患者的痛苦，换药、注射时动作要轻柔以减轻对患者的刺激。输液时，对于低于室温的液体可置于37℃～38℃恒温水浴箱内预热20 min后再输入体内，以减少因液体温度过低刺激外周血管收缩产生血管危象情况；⑤心理护理：对断指再植患者心理状态的观察和护理，也应始终贯穿在术后治疗护理的整个过程。术后患者可能情绪比较低落或者情绪波动较大， 会产生不同程度的恐惧、激动、紧张、烦躁、抑郁及焦虑心理[6]，担心手术是否成功，再植手指成活后的外观、功能对今后的生活和工作是否带来影响[7]，而恐惧、焦虑及忧郁心理，可引起交感神经兴奋，使血管收缩痉挛，造成吻合口血流减慢致血栓形成[8]。医护人员应同情、安慰、鼓励患者，术后出现情绪不稳定，尤其是情绪自控能力较差的患者，稍不注意就会危及再植指，仔细分析患者心理，及时了解患者的需求， 与患者建立良好的护患关系，取得患者及家属信任；用通俗的语言向患者及家属讲解提出的问题，分析调整患者的心态，根据不同个体提供相应的心理支持和帮助[9]。通过向本组患者介绍本院再植成功病例的图片与文字资料，说服和引导患者，缓解其紧张恐惧心理，增强治疗的信心，使患者能够积极配合术后的护理和治疗。患者心情平稳使血中儿茶酚胺浓度降低，有利于再植指血液循环[10]。此外，自残患者多有不正常的心理状态，因此做好患者的心理治疗工作，不仅可以保证手术的成功，还可以从根本上矫正患者的病态心理。对待此类患者，可于手术后通过心理测验、病态心理测查等确定患者的心理障碍类型，再采用一般性心理治疗、行为疗法、森田疗法、暗示疗法等对患者进行心理治疗，以期改变患者的病态心理；⑥血运的观察及护理：血运的观察是断指再植术后的护理重点[11]，术后1周内严密观察再植指的皮温、色泽、指腹张力、毛细血管充盈时间。术后24 h，每30分钟观察1次， 24~72 h内30~60 min观察1次，3 d后每1~2小时观察1次。特别是挤压，碾挫伤的断指术后24 h内一定要严密观察血运变化[12]。通过一看二摸三试验的方法[13]观察血运变化，即看再植指体色泽、摸温度及张力、试验毛细血管反应。本组病例有18例术后出现血管危象，经及时处理均恢复正常；⑦术后夜间护理要点：由于夜间病房周围环境及人体代谢条件改变，术后患者夜间血管危象相对发生率较高，此时，夜班护理人员夜间的护理工作除保证患者良好的睡眠外，更要密切观察患者病情，及时发现并处理因为疼痛发作、寒冷刺激、嗜烟者吸烟、不当体位影响血循环、烤灯灼伤等导致血管危象和其他损伤的因素，确保再植指安全[17]。对于自残患者要做好患者家属沟通工作，建议住院期间全程家属陪护；要加强巡视，防止情绪不稳定的患者趁着夜深人静，发生自残、自杀等现象；⑧术后放血疗法的护理：放血疗法是纠正再植指静脉危象的有效方法[16]。本组病例有46例采用放血疗法，其中2例出现坏死情况。放血疗法应用于仅吻合动脉无静脉回流的，采用持续放血；术中已吻合静脉但不能足够保障血液回流时，可采用间断放血。随着时间的延长，放血的间隔时间也随之延长，一般3~5 d即可建立良好的侧支循环[18]，放血治疗即可停止。有小切口和拔甲放血两种方法:a.指端侧小切口放血疗法的护理：持续放血时放血量控制在0.1 ml/min，间断放血时3~5 gtt/min，可30~60 min放血1次，每次5~10 min。放血时见流出血液由暗红色转为鲜红色，指腹张力降低，肤色由紫转红，为放血有效指征。放血时动作应轻柔，深浅要适宜，过浅达不到放血的目的，过深则伤及局部软组织，影响血液循环，导致局部组织坏死。b.拨甲放血的护理：在进行甲床放血时，要注意保护和创造有利于指甲良好再生的条件，应根据患指颜色、张力，用无菌针头挑除甲床创面血凝块，并局部应用肝素棉球防止创面血凝固，严禁用针头在甲床上来回挑拨；⑨康复指导：断指再植的根本目的是恢复手指的功能，若再植为一个外形差，无功能的手指不算再植成功。近年来再植术后功能康复逐渐得到重视，积极的康复护理可获得满意的功能。康复锻炼需遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。早期康复：术后3周内重点是预防和控制感染，为伤口的愈合创造有利的条件，锻炼未制动的关节。中期康复：术后3~6周内，重点是防止关节僵直和肌肉肌腱粘连，消除组织肿胀，手部关节以主动活动为主练习运动。可用红外线理疗以改善血循环，减轻肿胀促进一期愈合；也可用活血化瘀的中药熏洗、浸泡来软化瘢痕。在不影响组织和骨骼愈合的情况下早期主动运动，屈曲掌指关节和指间关节，以获得良好的抓握能力，提高手指伸屈功能，增加手指的灵活性，改善手的功能，同时还要坚持被动活动。后期康复：术后6~12周以上，重点是促进功能恢复加强运动后感觉训练。被动活动各关节以增加关节的活动度。当再植手指出现明显的主动活动后，可进行作业练习，运动由简单到复杂循序渐进，同时进行感觉训练，触觉与温度觉训练可交替进行。, http://www.100md.com(张丹丹 王金玲)