股骨逆向交锁钉在股骨远端骨折中的应用体会
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【摘要】 目的 观察股骨逆行交锁钉(GSH钉)治疗股骨远端骨折的疗效。方法 2004年1月至2009年12月，采用GSH钉治疗股骨远端骨折17例。按AO/ASIF分类法，A1型11例，A2型4例，C1型2例。结果 随访6~36个月，平均18个月，15例骨折达临床愈合，2例延迟愈合经动力化后3个月骨折愈合。平均愈合时间16.5周。根据Neer膝关节功能评定标准，优9例，良4例，可1例，优良率82.4%。结论 GSH钉适用于治疗股骨远端AO/ASIF分类的A、C型骨折。
【关键词】 逆向交锁钉；股骨远端骨折；内固定
股骨远端骨折具有不稳定性和粉碎性的特点，易发生膝关节功能障碍等方面的并发症，一直是治疗上的难题。我院自2004年1月至2009年12月采用股骨逆行交锁钉(简称GSH钉)治疗股骨远端骨折17例，取得比较满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组17例，男15例，女2例，年龄22~66岁，平均(36.4±13.6)岁。致伤原因：偏帮煤砸伤12例，高处坠落伤3例，摔伤2例。左侧10例，右侧7例，12例闭合性骨折，5例开放性骨折。骨折按AO/ASIF分类：A1型11例，A2型4例，C1型2例。所有病例均采用GSH钉固定，对于合并有其他部位骨折的病例，同时行相应内固定术。
1.2 术前准备 患者的相关检查，准备多套不同型号的GSH钉。
1.3 治疗方法 硬膜外麻醉，患者仰卧位。根据骨折分型选择合适的GSH钉，取髌骨内侧缘经膝关节作弧形切口，长度9 cm~11 cm左右，注意髌骨外侧缘保留少许扩张部以利缝合。将髌骨推向外侧，屈曲膝关节40°~50°，显露股骨髁间窝，在后交叉韧带起点前方0.5 cm左右插入导针，沿导针开髓，取股外侧断端为中心切口有限显露骨折端，直视下充分复位，粉碎性骨折有较大骨块者可用钢丝环扎临时固定，髁间骨折用1~2枚松质骨螺丝钉固定髁间骨折片，逆向扩髓，选择小于扩髓直径1 mm的主钉，髓内钉直径11~12 mm,长度20~25 cm。打入GSH钉，在定位器引导下首先安装(近端)远端锁钉，牵引患肢以恢复肢体的长度和克服旋转畸形，再安装(远端)近端锁钉。安放钉帽后钉尾沉入关节软骨面1~2 mm。关节腔及骨折端硅胶管引流，负压吸引48 h后拔除。其后患肢即可置于CPM机行膝关节被动功能练习，并指导患者行股四头肌锻炼及膝关节主动功能练习。
2 结果
17例均获随访，时间6~36个月，平均18个月。15例骨折达临床愈合，未发生感染、断钉现象，2例骨折延迟愈合经动力化后3个月骨折愈合。按Neer膝关节功能评定标准评价[1]：本组优9例，良4例，可1例，优良率82.4%。
3 体会
股骨远端骨折指股骨下端15 cm以内的骨折，由于股骨髁上区域骨皮质薄、粉碎、骨质疏松和髓腔宽。因此其骨折端多为粉碎性，且不稳定，常常波及关节面，损伤较为严重。
传统的股骨远端骨折手术方式常用L型髁钢板或95°髁动力加压钢板的固定方法。由于钢板固定技术对骨折处外骨膜剥离较多，手术时间长、损伤较大，对骨折端血运破坏较大，骨愈合时间延长或不愈合等并发症较多，对三维空间定位不准等缺点，故临床使用已逐渐减少。而逆向交锁髓内钉内固定符合中央型固定，有较好的抗扭曲及抗折弯作用，可早期借助
CPM机做膝关节功能锻炼，减少废用性肌萎缩及骨质疏松的发生。
股骨髁上带锁髓内钉(简称GS(钉)是由Green、Seligsonhe和Henry三人共同设计的，于1990年研制成功。该项髓内钉固定技术符合人体生理和生物力学特点，操作相对简单、骨膜剥离少，对骨折部位血液循环损害小等优点，被称为“生物性”内固定技术[2]。GSH钉治疗股骨远端骨折可有效地控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于股骨轴线的恢复和维持，为膝关节的早期功能锻炼提供了可靠的保证[3，4]。同时GSH钉固定不影响骨折局部软组织，可减少股四头肌粘连，有利于骨折的愈合及膝关节功能恢复[3]。对于不同类型的骨折，可选择不同的手术方法。对于A型骨折，采用闭合复位髌骨下小切口完成手术，操作简单，且不破坏骨折的血液循环。但由于股骨远端髓腔较宽及肌肉的牵拉作用，对于部分长斜形的A型骨折和C型骨折，闭合复位有时不能纠正骨折端旋转、短缩移位及股骨髁的分离移位，选择切开复位充分显露骨折端，直视下使骨折达解剖复位。术中先锁远端髁部锁钉，然后牵引矫正骨折端的短缩移位，并在持续牵引状态下锁近端锁钉，以保持肢体长度和防止旋转移位，避免主钉凸进膝关节。对是否采用扩髓术目前国内外学者仍存在争议，Keating报道一组扩髓的远端锁钉断钉率为9%，不扩髓的为29%，扩髓后散布于骨折端的血肿中的碎骨屑将增加骨形成因子，有促进及诱导成骨的作用，可缩短骨折的愈合时间，同时扩髓后打入的髓内钉型号容易确定，可避免在术中髓内钉滞留于髓腔狭窄处进退两难的问题[5]。Anglen 研究报道表明：扩髓后使骨髓血流增加，引起骨膜新骨形式，且扩髓过程中产生的大量骨屑及骨髓成分散布于骨折部及周围，这些成分具有丰富的骨组织细胞和各种骨生长因子相当于植骨作用，非常有利于骨折愈合。笔者的体会是术中进行扩髓，便于安装GSH钉。术后第二天即开始作股四头肌等长收缩练习，并应用CPM机锻炼。防止膝关节伸膝装置粘连，促进关节软骨自身修复，避免或减轻创伤性关节炎的发生[6]。GSH钉的牢固固定为膝关节早期功能练习和功能恢复提供了可靠的保证。GSH钉固定的术后并发症主要有骨折不愈合、感染、内固定失败及关节功能损害[4]。本组未发生感染、骨折不愈合及内固定失败。股骨远端骨折术后膝关节功能障碍除与骨折类型有关外，还与软组织粘连、长期制动以及膝关节软骨和韧带的损伤有关。过早过度的功能锻炼和负重行走是GSH钉固定失败的主要原因之一[4]。本组病例术后患肢CPM机辅助练习，定期复查X线片，患肢循序渐进负重，未发生再骨折和断钉。
综上所述，可见GSH钉具有操作简便、固定可靠、对骨折干扰小等优点，通过合理选择手术适应证，结合术后肢体功能锻炼，可取得比较满意的疗效，可为临床首选治疗方案。
参 考 文 献
[1] Neer CS,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases.J Bone Joint Surg(Am) ......
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