急性超容性血液稀释减少围术期输血的研究
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【摘要】 目的 观察急性超容性血流稀释(AHHD)在围术期减少输异体血的作用。方法 80例ASAⅠ-Ⅱ级全髋关节置换术患者,随机分为AHHD组和对照组。两组均在椎管内麻醉下完成手术。AHHD组:常规输入乳酸林格,麻醉起效后输入6%中分子羟乙基淀粉(万汶)15 ml/kg ;对照组:常规输入乳酸林格液,血压低时应用升压药维持正常血压。两组患者术中出血量均用万汶补充,Hct<25%输同型异体血。术中持续监测MAP、HR、CVP、SpO2,分别于AHHD前(T1)、AHHD完毕(T2)、术毕(T3)、术后第1天(T4)测定HCT、PT、APTT;记录术中出血量、输液量、输血量。结果 AHHD组输血量明显低于对照组(P<0.01),两组患者输液量和出血量无显著差异(P>0.05);AHHD组与对照组MAP和HR平稳;AHHD组CVP明显高于对照组(P<0.01),但在正常范围内;AHHD组Hct明显低于对照组(P<0.01);AHHD组PT显著延长(P<0.05),但仍在正常范围内;两组患者APTT无显著差异(P>0.05)。结论 采用万汶行AHHD能维持血流动力学和凝血功能稳定,可有效提高机体对失血量的耐受性,减少围术期输异体血。
【关键词】 血液稀释;全髋关节置换术;羟乙基淀粉
文献报道急性超容性血的稀释(AHHD)技术能有效扩容,节约手术用血[1],但其方法各有不同,是否安全可行仍需进一步探讨。6%中分子羟乙基淀粉(万汶)是近年来应用于临床的一种新型胶体,其具有血液扩容,用量较大,不影响凝血功能等特点。本文对围术期用万汶行AHHD时的血流动力学、凝血功能等进行观察,旨在探讨围术期采用万汶行AHHD的可行性和安全性。
1 资料方法
1.1 病例选择及分组 80例ASHⅠ~Ⅱ级,平龄17~68岁的全髋关节置换术患者,肝肾及凝血功能正常。HCT35%以上。随机分为两组:AHHD组(40例)和对照组(40例)。
1.2 两组均在椎管内麻醉下行手术 麻醉前均在局麻下行桡动脉置管和颈内静脉置管。AHHD组在麻醉起效后25 min内快速输入万汶15 ml/kg,使血容量增加约25%。根据CVP、HR和BP的情况适当使用扩张血管药,避免急性循环负荷过重。对照组常规输入乳酸林格液,椎管内麻醉引起低血压时应用升压药维持正常血压。两组患者术中出血量均用等量的万汶补充。
1.3 监测指标 术中连续监测HR、ECG、MAP、CVP、SpO2;分别AHHD前(T1)、AHHD完毕(T2)、术毕(T3)术后第1天(T4)测定HCT、PT、APTT;记录术中出血量、输液量、输血量。
1.4 统计学处理 所有数据均以均数±标准差(x±s)表示,采用spss/ss统计软件包,用双因素方差分析,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
两组患者一般资料差异无显著意义(P>0.05),但输血量AHHD组较对照组明显减少(P<0.01),两组患者输液量和出血量无显著差异(P>0.05见表1);AHHD组与对照组术中MAP和HR无显著差异(P>0.05),AHHD组CVP明显高于对照组(P<0.01),但在正常范围内(表2);AHHD组HCT在稀释后明显低于对照组(P<0.01),但术毕和术后第1天两间差异无显著意义(P>0.05、见表3);AHHD组PT显著延长(P<0.05),但仍在正常范围内;两组患者APTT无显著差异(P>0.05表3)。
3 讨论
有学者认为急性等容性血液稀释(ANH)耗时、耗费、操作复杂且有发生血液污染的可能,即便在美国也不能推广应用[2]。Trouwborst等[3]研究认为AHHD具有与ANH同样的血液保护作用,且省时、省费、操作简便、易于推广应用。
万汶是最新一代的羟乙基淀粉,不但可以提供稳定可靠的容量效应和持续时间,并且可增加组织氧分压,改善微循环,减少炎症反应,肾清除快,对凝血影响小等特点。本研究应用万汶行AHHD,两组患者术前一般情况相差不大,术中出血量、输液量无显著差异(P>0.05),但AHHD组输血量明显低于对照组(P<0.01)。提示AHHD可使血容量保持超容状态,这样术中失血为稀释的血液,达到减少血细胞的丢失的目的。
容量替代疗法的主要目的是维持有效循环血容量。本研究采用了一种中分子量的羟乙基淀粉溶液,因其输入体内后其溶液中高分子量的颗粒被血清淀粉酶不断酶解从而补充中高分子颗粒,有效地发挥其渗透活性,维持血浆胶体渗透压,从而达到4-6 h的循环稳定效应[4]。我们的结果也证实它能良好地维持血流动力学稳定。为避免AHHD时血容量急剧增加导致容量负荷过重,本试验采用在椎管内麻醉起效后才开始行AHHD,必要时适当使用扩张血管药。虽然AHHD组CVP明显高于对照组(P<0.01),但在正常范围内(表2)。因此,无一例患者出血心衰、肺水肿的临床征象。
适度的血液稀释(HD)可降低血液黏稠度,尤其是红细胞聚集,静脉回流量增加,心肌血量增加和外周血管阻力降低可以改善组织供氧。行HD时Hct宜保持在25%以上[5]。本研究中,AHHD组HCT在稀释后明显低于对照组(P<0.01),但均在25%以上。术毕和术后第1天两间差异无显著意义(P>0.05、见表3)。术中两患者以Hct25%以下作为输异体血的指标,保证组织供氧正常,可以安全地耐受手术。
传统凝血检测方法中,PT主要反映外源性凝血途经的问题,与第Ⅴ、Ⅶ和X因子有关;APTT主要反映内源性和共同凝血途径问题,与除第Ⅶ、Ⅷ因子外的所有促凝血物质有关。本研究中AHHD组PT显著延长,但仍在正常范围内;而APTT无显著变化,可能由于血液稀释使第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、和Ⅹ因子浓度或活性降低从而影响到外源性凝血途径造成PT延长,而AT-Ⅲ的过度稀释使得共同凝血途经未受到显著影响,因而APTT无显著变化。与有关报道一致[6]。因为两组患者凝血功能均在正常范围,所以两组患者术中出血量无显著差异(P>0.05见表1),说明AHHD并不增加患者出血量。
经上所述,采用万汶行AHHD能充分扩容、维持血流动力学及凝血功能稳定,不增加术中出血量,可有效地提高机体对出血的耐受性,大大减少术中输异体血量 ......
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