经内科胸腔镜局部注射粘合剂治疗难治性气胸
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【摘要】 目的 观察内科胸腔镜直视下肺大疱内注入医用粘合剂对难治性气胸近期疗效、不良反应和远期复发的影响。方法 72例难治性气胸患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予内科常规治疗,治疗组在对照组基础上采用内科胸腔镜直视下局部注入粘合剂。观察两组患者治愈率、气胸吸收时间、复发率(随访1年)有无差异及治疗组注药后的不良反应。结果 治疗组患者治愈率明显高于照组,两组相比较P<0.05,差异有统计学意义;治疗组气胸吸收时间明显低于照组、两组相比较P<0.05,差异有统计学意义;治疗组复发率明显低于照组、两组相比较P<0.05,差异有统计学意义。治疗组注药后不良反应包括发热18例,胸痛21例,症状均较轻微。胸水增多1例,抽胸水后好转,无一例发生过敏反应。结果 内科胸腔镜直视下局部注入粘合剂能提高难治性气胸近期疗效,减少远期复发,注药后不良反应少且轻微。
【关键词】 气胸;胸腔镜;胸膜粘连术
作者单位:524008湛江市第四人民医院
难治性气胸常发生在广泛性慢性阻塞性肺疾病基础上,由于肺组织结构破坏或纤维组织增生,肺泡压力高,容易形成肺大疱,肺大疱不易闭合,难以愈合。目前,经闭式引流管注入粘合剂诊断和治疗难治性气胸己广泛应用,但由于一般的经闭式引流导管注射粘合剂方法没有调整引流管的位置,注射时比较盲目,故常引起广泛的胸膜粘连,甚至导致限制性通气功能障碍。我们在此基础上进行了改进,采用在内科胸腔镜直视下肺大疱内注射粘合剂治疗难治性气胸36例,报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院2005年1月至2008年6月在我科住院的难治性气胸患者72例,均经胸片证实,右侧气胸45例,左侧气胸27例,肺压缩30%~95%,经胸腔排气或闭式胸腔引流术及抗炎、对症治疗,气急缓解,但气胸超过20d仍不闭合。随机分为对照组和治疗组,对照组36例,男25例,女11例,年龄18～75岁,平均(62.7±6.5)岁。治疗组36例,男23例,女13例,年龄17~76岁,平均(64.3±7.7)岁。两组性别、年龄、病情差异无显著性(P>0.05)具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 卧床休息、保持大小便通畅、抗炎、胸腔闭式引流。
1.2.2 治疗组 在对照组基础上进行内科胸腔镜直视下肺大疱内注射粘合剂,观察两组患者治愈率、气胸吸收时间、复发率(随访半年)的差异,观察治疗组注药后不良反应。
1.2.2.1 器械及药物 治疗组所用手术器械:Olympus LTF240 电子胸腔镜,Tracor,手术包,9 号腰穿针。粘合剂使用人体凝血酶和纤维蛋白原,凝血酶为中外合资南京金康制药有限公司生产的无菌冻干粉末,500 U/瓶,用温热生理盐水将其稀释为100 U/ml。纤维蛋白原为上海莱士血制品有限公司生产经SD病毒灭活处理的冻干人纤维蛋白原,0.5 g/瓶,用温热生理盐水稀释。
1.2.2.2 术前准备 术前30 min 内给予盐酸哌替啶50～100 mg 肌肉注射、安定5 mg 静脉注射,鼻导管给氧2 L/ min。
1.2.2.3 手术方法 患者取健侧侧卧位,以患侧腋中线与第4～6 肋间交界处为手术部位,用2%利多卡因局部麻醉后,用手术刀切长约1.5 cm 切口,钝性分离皮下组织和肌层,从切口处置入口径10 mm的Tracor套管及胸腔镜,仔细观察脏层胸膜,找到肺大疱,依据肺大疱位置选择最佳穿刺肋间隙,然后取腰穿针经皮穿入胸膜腔,在胸腔镜直视下刺入肺大疱,同时向肺大疱内经引流管先注射人凝血酶3～5 ml,转动体位,待其均匀涂布胸壁后注人纤维蛋白原0.5 g。必要时可用活检钳夹住肺大疱以利于更方便准确注入,对于有多个肺大疱者可采取同样操作。术中均见到肺大泡萎缩粘连,然后取出胸腔镜,胸腔内放置28 F 引流管,连接水封瓶行胸腔闭式引流。手术时间32～51 min,平均42 min。术中监测心率、心律、血压、经皮血氧饱和度(SpO2)等。
1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件,计量数据用均数±标准差表示,两两比较用t检验,计数资料比较用χ2检验。
2 结果
治疗组患者治愈率明显高于照组,两组相比较P<0.05,差异有统计学意义;治疗组气胸吸收时间明显低于照组,两组相比较P<0.05,差异有统计学意义;治疗组复发率明显低于照组,两组相比较P<0.05,差异有统计学意义。见表1、治疗组注药后不良反应:发热18例,体温均低于38.5℃,1～3 d 后自行缓解;胸痛21例,均可忍受,无一例发生剧烈胸痛;无一例发生过敏反应;所有患者三大常规、凝血功能、肝肾功能均无变化。
3 讨论
在慢性阻塞性肺疾病的基础上容易发生自发性气胸,并且治疗比较困难,容易复发,称为难治性气胸。由于肺大疱的存在和破裂是大部分难治性气胸发生和治疗困难的原因,所以难治性气胸的诊断和治疗的重点是肺大疱。对于难治性气胸的治疗,外科开胸手术切除肺大疱加胸膜摩擦是防治气胸复发最有效的方法,但因手术存在创伤及风险,且费用高,尚未被作为最佳方法采纳。而电视胸腔镜治疗难治性气胸虽效果良好[1],但技术要求高,手术需要全身麻醉,属机械性操作,创伤性较大,费用昂贵,基层医院难以广泛开展,目前仍不能完全替代内科胸膜粘连术。胸膜粘连术是治疗难治性气胸的有效方法之一[2],其作用机制主要是通过生物、理化刺激,产生无菌性变态反应性胸膜炎症,使两层胸膜粘连,胸膜腔闭锁,达到防治气胸复发的目的。胸膜粘连法主要有经引流管注入法、滑石粉喷洒法、开胸胸膜粘着法及经内镜胸膜粘着法。虽然开胸胸膜粘连法治疗气胸复发率低、疗效可靠,但因其内在危险性、费用高等原因,故无法作为最佳的方法被医患所接受,目前临床上较多采用经引流管注药而进行胸膜粘连。传统的胸膜粘连剂有50%的葡萄糖注射液、四环素、滑石粉以及一些生物制剂,但50%的葡萄糖注射液胸膜粘连效果不佳;四环素曾是安全有效的胸膜硬化剂,却因其静脉应用毒性较大、粉剂药源困难等原因而无法广泛推广;滑石粉在临床上应用多年,胸腔内注射滑石粉胸膜固定术已得到国内外广泛应用[3],但由于滑石粉广泛接触胸膜而刺激大、胸痛剧烈,易导致胸膜腔广泛分隔粘连,增加了开胸手术的难度。
近年来认为运用内科胸腔镜治疗难治性气胸具有创伤小、手术风险低、操作简便等优点,已成为内科治疗难治性气胸尤其难治性气胸的热点,甚至有人用纤支镜代替胸腔镜以治疗难治性气胸[4]。我们对36例难治性气胸患者采用内科胸腔镜明确诊断后,直视下肺大疱内注射人体凝血酶加纤维蛋白原作粘合剂,术中均很快见到肺大疱萎缩粘连,术后治疗组患者治愈率明显高于照组,气胸吸收时间及复发率明显低于对照组,差异有统计学意义。且无明显不良反应,效果优于盲视下胸腔内注入粘合剂。采用人体凝血酶加纤维蛋白原作粘合剂具有以下优点:①具有良好的组织相容性,无毒性,无刺激性,无副反应;②使用后三四周左右可被组织吸收;③其凝血过程不依赖血小板或凝血因子,对合并凝血机制障碍者的术中出血控制尤为有效;④具有一定的杀菌作用, 对脆弱杆菌、粪肠杆菌、大肠杆菌和金葡萄球菌有杀灭作用 ......
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