心脏再同步化治疗除颤器植入术18例围术期护理
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【摘要】 探讨心脏再同步化治疗除颤器植入术围术期的护理方法。方法 对18例患者做好术前准备、术中配合及术后护理。结果 18例患者均顺利植入心脏再同步化治疗除颤器,参数良好;术后自觉症状、心功能较术前改善。结论 围手术期的良好护理是取得疗效的重要保证。
【关键词】 心脏再同步治疗;除颤器;植入型;护理
心脏再同步化治疗能有效地改善慢性心力衰竭患者症状、提高生活质量、延长寿命和防止心脏猝死[1],是治疗慢性心力衰竭的有效方法之一。2008年以来,我们为18例慢性心力衰竭患者行心脏再同步化治疗除颤器植入术,经精心护理,效果满意。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者18例,男11例,女8例;年龄38~86岁,平均59.7岁。18例患者中, 扩张型心肌病13例,肥厚性非梗阻性心肌病2例,风湿性心脏病2例,酒精性心肌病1例。所有患者经规范的抗心力衰竭药物治疗,纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级,左心室射血分数(LVEF)<0.35,QRS波宽度≥120 ms,Holter或监测显示有非持续性室性心动过速。
1.2 方法[2] 常规消毒、铺巾,1%利多卡因局部麻醉,经左锁骨下静分别置入3根电极,植入顺序为冠状静脉窦、右心室和右房。置入前,先进行冠状静脉窦逆行造影,以了冠状静脉分布情况,根据起搏参数及造影结果选择最佳位置,将左室电极至冠状静脉后侧分支或后分支,测定起搏参数及阈值,获得满意起搏参数后,分别置入右室电极和右房电极,获得右房和右室电极满意参数后,连接电极和CRT-D,将CRT-D置入囊袋,进行CRT-D的除颤测试。参数满意后,逐层缝合结缔组织层、皮肤。用无菌敷料覆盖后,术后沙袋压迫6~8 h。
2 结果
18例患者均顺利植入心脏再同步化治疗除颤器,在植入起搏器后继续应用抗心衰药物,随访1~6个月,无电极脱位和死亡。术中与术后1、3、6个月测定左室电极起搏阈值、阻抗、P/R波电压幅度均符合要求。术后患者胸闷、气促、浮肿等自觉症状明显改善,心功能分级从术前Ⅲ-Ⅳ级改善为Ⅱ-Ⅲ级,左心室射血分数、QRS波群时限获得改善。
3 围术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 多数患者由于长期有胸闷、气促症状,病情反复,长期服药效果差,生活质量低下,对治疗失去信心。而CRT-D作为一项新技术,患者对其了解较少,对其治疗效果持怀疑态度,有不同程度的焦虑、紧张心理。因此,要向患者耐心讲解心力衰竭的治疗方法,CRT-D手术的目的及重要性,手术的大致过程、术中配合及注意事项等。介绍同类手术成功患者,减轻心理压力,增强其治疗信心。本组患者经心理护理后均能对接受并积极配合手术。
3.1.2 术前准备 由于患者术中及术后需要平卧较长时间,术前要评估患者的心功能情况,遵医嘱强化强心利尿等抗心衰治疗,以保证患者安全地渡过手术关。同时完善术前相关检查,包括出凝血时间、心电图、动态心电图、超声心动图等。术前一天备皮,备皮范围包括双侧锁骨下静脉、颈静脉、腋静脉。术前禁食8 h,一般于右上肢及左下肢停留两个静脉留置针,保证术中的静脉用药通畅。术晨停留尿管。
3.2 术中配合 由于患者本身的病情较重,加上手术时间需要3~4 h,手术过程中容易出现心衰加重,严重的心律失常等情况,特别是术中需要进行CRT-D的除颤测试,因此护士的配合至关重要。护士需要准备好抢救设备和急救药物的,并处于备用状态。抢救设备要准备如呼吸囊、临时起搏器、除颤器,气管插管等,体外除颤器至少准备2部,其中1部连接背部除颤电极,以方便迅速实施除颤。急救药物要准备如西地兰、速尿、多巴胺、胺碘酮、阿托品、利多卡因、阿拉明等,要标明药名、剂量、时间,必要时可随时取用。护士在手术过程中应密切观察患者的心律、血压、呼吸及肺部啰音等情况,注意有无心力衰竭的发生。本组病例中有5例患者在术中出现气促加重,予西地兰、速尿静脉注射后好转。
3.3 术后护理
3.3.1 伤口护理 手术伤口用无菌敷料覆盖,术后予1 kg左右沙袋压迫6~8 h,确认无出血后及时移去。严密观察起搏器囊袋有无出血或血肿,观察伤口是否有渗血、红肿、张力增大等,、局部有无疼痛、皮温是否增高、皮肤有无变暗发紫、有无皮下波动感。保持伤口无菌、干燥,按无菌原则每日换药1次。常规应用抗生素,预防感染,检测体温变化。如患者伤口愈合良好,一般7 d拆线。本组1例术后12 h发生伤口敷料渗血,予送导管室重新缝合后患者伤口处未再渗血,后愈合良好。术后返病房。
3.3.2 心电监护 术后予连续心电监护2~3 d,每日描记全导心电图1次,以了解起搏器的感知、起搏功能和起搏器的工作方式。特别要严密观察QRS波群的形态、宽度及起搏信号,必要时予以程控以了解电极情况。若发现有电极脱位、阈值升高等异常情况,立即报告医生,及时处置。因此,本组在住院期间经精心护理,均顺利渡过围手术期,无电极脱位表现。
3.3.3 休息与活动 术后电极脱位发生率6%[3],其中患者过早下床或剧烈咳嗽等是其中原因之一。因此术后患侧肢体要制动24 h,卧床1~3 d,取平卧位或略向左侧卧位,5 d内避免肩关节过度活动,勿用力咳嗽,如否则应用手按压伤口。同时,要告诉患者术后卧床休息的重要性,取得患者的配合。卧床期间协助患者生活护理,将常用物品及呼叫器放在患者健侧伸手可及之处。术后第一次起床动作应缓慢,防止跌倒。
3.4.4 并发症的观察及护理
术后主要有电极脱位、膈肌刺激、出血或囊袋血肿、局部感染等并发症[3]。本组1例在术后、出现了膈肌刺激,经体外程控降低输出电压后症状消失。另外1例术后12 h发生伤口敷料渗血,无囊袋血肿,予重新缝合后未再渗血。
3.4.5 健康教育 出院前做好健康教育,发给知识手册,讲解CRT-D的相关知识及自我监测方法, 包括3个月内术侧肢体应避免提重物和幅度过大的运动;避免强磁场和高电压的场所,术后定期随访。告知患者术后可能发生电击,其电击能量不足以对人体产生伤害,以消除患者的恐惧心理,同时一旦发生嘱其及时就诊。要特别向患者强调CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗,正规的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一[4],患者仍需要遵循医生的建议长期服用药物来控制病情 ......
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