外伤性额叶脑挫裂伤的诊治体会(附56例报告)
【摘要】 目的 探讨外伤性额叶脑挫裂伤的治疗方法。方法 回顾性分析56例外伤性额叶脑挫裂伤的临床资料。结果 急诊手术8例,保守治疗48例,其中18例病情加重改手术治疗,4例突发脑疝死亡。56例中恢复良好48例(85.7%);中度残疾3例(5.4%);重度残疾1例(1.8%);死亡4例(7.1%)。结论 外伤性额叶脑挫裂伤大多数经保守治疗即可恢复好转,但当GCS评分减低、意识障碍逐渐加重、脑内血肿>30 ml、脑水肿进行性加重、中线结构移位>5 mm及脑室脑池有明显受压等时需及时手术治疗。
【关键词】 外伤性;额叶脑挫裂伤;手术治疗
外伤性额叶脑挫裂伤是一种常见、但病情变化有其特点的颅脑损伤。病情变化较快,一旦错过抢救时机,其致残率与死亡率较高,诊治有其特殊性。现将我科1999年12月至2009年12月治疗的56例额叶脑挫裂伤患者的临床资料做回顾性分析。
1 临床资料
, http://www.100md.com
男40例,女16例,年龄14~67岁,平均38岁。受伤原因:车祸伤41例,坠落伤8例,打击伤4例,跌伤3例。受伤至入院时间1~36 h。临床表现:伤后均有不同程度的意识障碍,头痛头晕、恶心、呕吐36例。入院时GCS评分9~12分24例,13~15分32例。神经系统检查除有颈抵抗30例外,无其他阳性体征。
辅助检查:本组56例患者入院均急诊行头颅CT检查,其中50例显示额叶脑挫裂伤,6例伤后1 h未见明显异常,伤后6 h显示额叶脑挫裂伤;挫裂伤位于右侧18例,左侧16例,双侧22例;挫裂伤灶2~5 cm大小,挫裂伤处有血肿或出血,血肿量10~20 ml;中线受压移位<5 mm者46例,5~10 mm者10例;脑室、脑池正常24例,轻度受压25例,明显受压7例。
2 治疗方法及结果
急诊手术8例,保守治疗48例。保守治疗的患者经强力脱水降颅压、防治癫痫发作、亚低温、高压氧等对症治疗,严密观察及复查头颅CT,其中33例病情好转,额叶脑挫裂伤灶及血肿逐渐吸收,脑水肿7~14 d后逐渐消退,但有2例患者因甘露醇和速尿减量过早导致颅内压增高、脑水肿加重,经加大甘露醇和速尿用量及次数使脑水肿逐渐减轻;10例保守治疗中病情加重,血肿量增加至30~50 ml,25例血肿量未明显增加但脑水肿进行性加重2例,脑室、脑池明显受压,即行手术治疗;4例保守治疗4~7 d时突发双侧瞳孔散大,对光反射消失,呼吸节律不整继之出现心脏骤停而死亡,均为双额叶脑挫裂伤。本组56例中手术治疗18例占32.1%,去骨瓣减压12例,骨瓣复位6例。本组56例中治疗后存活52例,随访0.5~3年,平均1年。按GOS评分:恢复良好48例(85.7%);中度残疾3例(5.4%);重度残疾1例(1.8%);死亡4例(7.1%)。
, 百拇医药
3 讨论
额叶脑挫裂伤是否手术治疗,何时手术治疗还存在争议。王忠诚等[1]认为脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生,除非有继发性血肿或难以控制的颅内高压手术外,一般不需手术处理。MiLLer等[2]在治疗严重颅脑损伤患者的中发现,尽管清除了脑挫裂伤和脑内血肿,患者的颅内压仍得不到有效的控制,因此建议在大多数病例中采用非手术治疗,如果颅内压仍得不到控制再考虑手术。谭宗德等[3]对280例脑挫裂伤的患者,根据患者GCS评分、生命体征、瞳孔、意识状况和CT检查分为四型,I、II型主要通过保守治疗,III、IV型主要通过手术治疗,认为脑挫裂伤进行临床分型对其伤情和预后判断具有重要临床价值。
保守治疗过程中应做到:①严密观察患者的生命体征、意识状况、瞳孔变化及GCS评分的改变,定期复查CT,动态地观察脑水肿、脑内血肿的演变,防治颅内压增高的因素及病变,必要时尽早手术。本组有6例伤后1 h未发现明显异常,伤后6 h显示额叶脑挫裂伤,保守治疗48例中33例病情逐渐好转,7例病情加重行手术治疗,4例突发脑疝死亡;②早期及时足量应用脱水降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油果糖等,因额叶脑挫裂伤脑水肿较重并且持续时间较长,20%甘露醇125~250 ml、速尿20~40 mg每6 h一次,必要时甘油果糖250 ml每12 h一次,同时或交替使用,10~14 d后逐渐减量。本组有2例患者因甘露醇和速尿用量及次数减量过早导致脑水肿加重,后又经加大甘露醇和速尿用量及次数使脑水肿逐渐减轻;③静脉补液以等渗溶液(如5%葡萄糖注射液,0、9%NaCL溶液)和胶体液(如白蛋白)为主,而低张力液体因可增加脑水肿应少用或不用。
, 百拇医药
本组4例患者在保守治疗中突发死亡即为未及时手术之故。因此,确定手术指征极为重要,意识和颅内压是决定手术的重要指标[4]。额叶脑挫裂伤的手术适应证是:①伤后即意识障碍,3 d内无好转甚至逐渐加重者;②生命体征不稳定、意识由清醒至昏迷,GCS评分减低,甚至出现脑疝;③头颅CT显示挫裂伤较大、脑内血肿>30 ml、脑水肿进行性加重、中线结构移位>5 mm及侧脑室前角受压缩小、变平甚至闭塞,环池、鞍上池明显受压;④虽经早期及时足量应用脱水药物,但颅内压增高的症状仍进行性加重,若无颅内压监测,及早手术可防止突发脑疝的发生,降低死亡率;⑤额叶脑挫裂伤伴癫痫频繁发作或癫痫持续状态者,也应尽早手术。
综上所述,额叶脑挫裂伤的患者手术指征应适度放宽,对保守治疗的患者要有足够的思想准备,定期检测颅内压,及时复查CT或MRI了解脑水肿的情况、程度、中线及脑室受压程度,结合患者临床症状,及时开颅减压,可避免丧失手术时机,降低致残率、死亡率,提高治愈率。
参 考 文 献
, 百拇医药
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2005,418-423.
[2] Miller JD,Bu tterworthj F.Furthere xperiencei nt hem anagement of evereh eadi njury,J Neurosurj,l981,51:289-299.
[3] 谭宗德,徐延森,程新富,等.脑挫裂伤的临床分型与治疗探讨.中国临床神经外科杂志,2003,8(1):16-18.
[4] 张震军,张春阳,苏里.额叶脑挫裂伤的治疗体会(附60例临床报告).中华神经外科杂志,2008,(4):270., 百拇医药(麻来峰)
【关键词】 外伤性;额叶脑挫裂伤;手术治疗
外伤性额叶脑挫裂伤是一种常见、但病情变化有其特点的颅脑损伤。病情变化较快,一旦错过抢救时机,其致残率与死亡率较高,诊治有其特殊性。现将我科1999年12月至2009年12月治疗的56例额叶脑挫裂伤患者的临床资料做回顾性分析。
1 临床资料
, http://www.100md.com
男40例,女16例,年龄14~67岁,平均38岁。受伤原因:车祸伤41例,坠落伤8例,打击伤4例,跌伤3例。受伤至入院时间1~36 h。临床表现:伤后均有不同程度的意识障碍,头痛头晕、恶心、呕吐36例。入院时GCS评分9~12分24例,13~15分32例。神经系统检查除有颈抵抗30例外,无其他阳性体征。
辅助检查:本组56例患者入院均急诊行头颅CT检查,其中50例显示额叶脑挫裂伤,6例伤后1 h未见明显异常,伤后6 h显示额叶脑挫裂伤;挫裂伤位于右侧18例,左侧16例,双侧22例;挫裂伤灶2~5 cm大小,挫裂伤处有血肿或出血,血肿量10~20 ml;中线受压移位<5 mm者46例,5~10 mm者10例;脑室、脑池正常24例,轻度受压25例,明显受压7例。
2 治疗方法及结果
急诊手术8例,保守治疗48例。保守治疗的患者经强力脱水降颅压、防治癫痫发作、亚低温、高压氧等对症治疗,严密观察及复查头颅CT,其中33例病情好转,额叶脑挫裂伤灶及血肿逐渐吸收,脑水肿7~14 d后逐渐消退,但有2例患者因甘露醇和速尿减量过早导致颅内压增高、脑水肿加重,经加大甘露醇和速尿用量及次数使脑水肿逐渐减轻;10例保守治疗中病情加重,血肿量增加至30~50 ml,25例血肿量未明显增加但脑水肿进行性加重2例,脑室、脑池明显受压,即行手术治疗;4例保守治疗4~7 d时突发双侧瞳孔散大,对光反射消失,呼吸节律不整继之出现心脏骤停而死亡,均为双额叶脑挫裂伤。本组56例中手术治疗18例占32.1%,去骨瓣减压12例,骨瓣复位6例。本组56例中治疗后存活52例,随访0.5~3年,平均1年。按GOS评分:恢复良好48例(85.7%);中度残疾3例(5.4%);重度残疾1例(1.8%);死亡4例(7.1%)。
, 百拇医药
3 讨论
额叶脑挫裂伤是否手术治疗,何时手术治疗还存在争议。王忠诚等[1]认为脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生,除非有继发性血肿或难以控制的颅内高压手术外,一般不需手术处理。MiLLer等[2]在治疗严重颅脑损伤患者的中发现,尽管清除了脑挫裂伤和脑内血肿,患者的颅内压仍得不到有效的控制,因此建议在大多数病例中采用非手术治疗,如果颅内压仍得不到控制再考虑手术。谭宗德等[3]对280例脑挫裂伤的患者,根据患者GCS评分、生命体征、瞳孔、意识状况和CT检查分为四型,I、II型主要通过保守治疗,III、IV型主要通过手术治疗,认为脑挫裂伤进行临床分型对其伤情和预后判断具有重要临床价值。
保守治疗过程中应做到:①严密观察患者的生命体征、意识状况、瞳孔变化及GCS评分的改变,定期复查CT,动态地观察脑水肿、脑内血肿的演变,防治颅内压增高的因素及病变,必要时尽早手术。本组有6例伤后1 h未发现明显异常,伤后6 h显示额叶脑挫裂伤,保守治疗48例中33例病情逐渐好转,7例病情加重行手术治疗,4例突发脑疝死亡;②早期及时足量应用脱水降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油果糖等,因额叶脑挫裂伤脑水肿较重并且持续时间较长,20%甘露醇125~250 ml、速尿20~40 mg每6 h一次,必要时甘油果糖250 ml每12 h一次,同时或交替使用,10~14 d后逐渐减量。本组有2例患者因甘露醇和速尿用量及次数减量过早导致脑水肿加重,后又经加大甘露醇和速尿用量及次数使脑水肿逐渐减轻;③静脉补液以等渗溶液(如5%葡萄糖注射液,0、9%NaCL溶液)和胶体液(如白蛋白)为主,而低张力液体因可增加脑水肿应少用或不用。
, 百拇医药
本组4例患者在保守治疗中突发死亡即为未及时手术之故。因此,确定手术指征极为重要,意识和颅内压是决定手术的重要指标[4]。额叶脑挫裂伤的手术适应证是:①伤后即意识障碍,3 d内无好转甚至逐渐加重者;②生命体征不稳定、意识由清醒至昏迷,GCS评分减低,甚至出现脑疝;③头颅CT显示挫裂伤较大、脑内血肿>30 ml、脑水肿进行性加重、中线结构移位>5 mm及侧脑室前角受压缩小、变平甚至闭塞,环池、鞍上池明显受压;④虽经早期及时足量应用脱水药物,但颅内压增高的症状仍进行性加重,若无颅内压监测,及早手术可防止突发脑疝的发生,降低死亡率;⑤额叶脑挫裂伤伴癫痫频繁发作或癫痫持续状态者,也应尽早手术。
综上所述,额叶脑挫裂伤的患者手术指征应适度放宽,对保守治疗的患者要有足够的思想准备,定期检测颅内压,及时复查CT或MRI了解脑水肿的情况、程度、中线及脑室受压程度,结合患者临床症状,及时开颅减压,可避免丧失手术时机,降低致残率、死亡率,提高治愈率。
参 考 文 献
, 百拇医药
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2005,418-423.
[2] Miller JD,Bu tterworthj F.Furthere xperiencei nt hem anagement of evereh eadi njury,J Neurosurj,l981,51:289-299.
[3] 谭宗德,徐延森,程新富,等.脑挫裂伤的临床分型与治疗探讨.中国临床神经外科杂志,2003,8(1):16-18.
[4] 张震军,张春阳,苏里.额叶脑挫裂伤的治疗体会(附60例临床报告).中华神经外科杂志,2008,(4):270., 百拇医药(麻来峰)