规范病历书写,提高护理病历质量

http://www.100md.com 2010年3月15日 《中国实用医药》2010年第8期

     【摘要】 目的 规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法 采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果 通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99.50%。结论 通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。

    【关键词】 规范;病历书写;提高;质量

    1 一般资料

    我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。

    2 前馈控制措施

    2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识。我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性。

    2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责。依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单 ......