腹腔镜胆总管切开探查胆道镜取石术46例
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开探查、胆道镜取石的方法与疗效。方法 应用腹腔镜行胆总管切开胆道镜取石46例。结果 全组均成功完成手术,术中无大出血,无胆管损伤。术后无胆漏,5例T管造影有胆道残余结石,用胆道镜取尽。结论 腔镜下胆总管切开探查纤维胆道镜取石术是治疗胆总管结石的一种可行性的方法,创伤小、痛苦轻、并发症少。
【关键词】腹腔镜;胆道镜;胆总管结石
本院自2007年4月至2008年12月间,在腹腔镜胆囊切除技术成熟的基础上,成功实施了腹腔镜下胆总管切开探查、胆道镜取石46例,报告如下。
1 临床资料
本组46例,男16例,女30例。年龄29~76岁,平均48岁。B超及CT证实,均为胆总管结石并胆囊结石,胆总管扩张,直径在10~20 mm,平均13 mm。均无肝内胆管结石。病史3~20年,平均4.5年。有不同程度的黄疸、发热、右上腹反复发作性疼痛。
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2 方法
气管插管全麻、建立CO2气腹,头高脚低左侧卧位。腹壁4个穿孔,分离解剖胆囊三角,处理胆囊管及胆囊动脉,将胆囊自胆囊床上分离、切除。在胆囊管与肝总管交汇的胆总管上方,证实为胆总管后,钩刀切开胆总管前壁1.0~1.5 cm,吸除胆汁,于剑突下套管孔置入胆道镜,网篮取出胆总管内结石,冲洗,上下探查胆管,以证实无残留结石及狭窄。将修剪好的T管置入胆总管内,间断缝合2~3针,使胆总管切口完全闭合。向T管内注入生理盐水,观察无漏液后,吸净腹腔积液。于小网膜孔放置引流管,将胆囊装入袋取出。
3 结果
本次手术操作时间90~200 min,平均130 min。41例胆总管结石全部取出,取石率89%。术后第1日可自行下床活动,恢复饮食。第3日拔除腹腔引流管(连续24 h无液体引出,未出现腹膜刺激征),第5日拆线出院。术后每日胆汁引流量200~400 ml,2周后试夹T管,6周后T管造影,未见异常后拔除。5例术后每日胆汁引流量约600 ml,试夹管感腹胀,T管造影有胆道残余结石,用胆道镜取尽。
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4 讨论
临床上有15%~18%的胆囊结石患者常合并胆总管结石。由于结石阻塞引起梗阻,导致一系列症状,主要表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸,可使患者的肝功能损害,甚至出现肝脓肿,严重者会出现休克、意识障碍等。另外,由于胆管结石刺激胆管下端Oddi括约肌,极易诱发急性胰腺炎。所以一旦发现,均应积极治疗。
随着EST技术的提高,大部分胆总管结石可经EST治愈,内窥镜乳头气囊扩张的应用更提高了其成功率[1],已成为胆总管结石的重要治疗手段。由于EST需经十二指肠切开乳头括约肌,就可能出现出血、穿孔、胰腺炎、胆道逆行感染等并发症,合并症率18%~31%,主要为急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎,且难以取出较大结石[2]。
目前对于胆囊结石合并胆总管结石的患者,近年来在腹腔镜方面开拓了不少新领域。随着腹腔镜技术的广泛开展,越来越多的胆道外科医师倾向于腹腔镜胆道探查术,有两种方式处理胆总管,即放置T管和一期缝合。腹腔镜胆道探查、胆囊切除也有一定的潜在危险,如处理不当,可造成多种严重的并发症,包括术后胆漏、胆道出血等。
, 百拇医药
作为一项新的手术方法,腹腔镜胆总管探查术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验,又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术。在开展初期应严格掌握其适应证:①原发性或继发胆总管结石,诊断明确;②B超、CT及术中胆道造影不能排除胆总管结石,尤其适用于高龄、肥胖、不能耐受开腹者;③原发性或继发性肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石;④胆管内径>8 mm;⑤肝内外胆管无明显狭窄;⑥胆管内径<8 mm,手术存在一定的难度和风险,属相对手术适应证,应严格把握手术指征。有以下情况者仍以开腹手术为宜:①腹腔内粘连严重,胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显,而且这些粘连不易在腹腔镜下分离;②合并肝内外胆道明显狭窄,此狭窄需手术解除者;③有胆囊癌或胆管癌者;④肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。
胆道镜能直接窥视胆管内的病变,准确判断胆总管远端是否通畅,及了解括约肌的功能[3]。镜下取石对胆管损伤轻,结石残留率低。将胆道镜经剑突下套管孔置入腹腔,由胆总管切口进镜,遵循“边冲水、边进镜、东张西望”的原则,了解胆总管上下端通畅程度及括约肌功能和开口情况,如有结石同时放入网篮取石。本组术中均留置T管,5例术后经胆道造影见有胆道残余结石,术后6周再行胆道镜检查,并一次将结石取尽。
, 百拇医药
随着腹腔镜等内镜技术的发展以及操作技术的迅速提高,越来越多的胆管结石患者不需行开腹胆总管探查引流术,通过微创技术即可治愈。患者的痛苦小、并发症少、残石率及死亡率降低,生活质量明显提高。
参 考 文 献
[1] 刘凤军,智绪亭,寿楠海,等.腹腔镜联合内镜治疗胆石症.中华肝胆外科杂志,2004,10(1):2628.
[2] 吴孟超,仲剑平.外科学新理论新技术.上海科技教育出版社,1996:613614.
[3] 蔡珍福,王坚.纤维胆道镜胆总管检查后不放T管的体会.中华普通外科杂志,1999,14(5):393., 百拇医药(袁通立 余彬 刘小河 周敬武)
【关键词】腹腔镜;胆道镜;胆总管结石
本院自2007年4月至2008年12月间,在腹腔镜胆囊切除技术成熟的基础上,成功实施了腹腔镜下胆总管切开探查、胆道镜取石46例,报告如下。
1 临床资料
本组46例,男16例,女30例。年龄29~76岁,平均48岁。B超及CT证实,均为胆总管结石并胆囊结石,胆总管扩张,直径在10~20 mm,平均13 mm。均无肝内胆管结石。病史3~20年,平均4.5年。有不同程度的黄疸、发热、右上腹反复发作性疼痛。
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2 方法
气管插管全麻、建立CO2气腹,头高脚低左侧卧位。腹壁4个穿孔,分离解剖胆囊三角,处理胆囊管及胆囊动脉,将胆囊自胆囊床上分离、切除。在胆囊管与肝总管交汇的胆总管上方,证实为胆总管后,钩刀切开胆总管前壁1.0~1.5 cm,吸除胆汁,于剑突下套管孔置入胆道镜,网篮取出胆总管内结石,冲洗,上下探查胆管,以证实无残留结石及狭窄。将修剪好的T管置入胆总管内,间断缝合2~3针,使胆总管切口完全闭合。向T管内注入生理盐水,观察无漏液后,吸净腹腔积液。于小网膜孔放置引流管,将胆囊装入袋取出。
3 结果
本次手术操作时间90~200 min,平均130 min。41例胆总管结石全部取出,取石率89%。术后第1日可自行下床活动,恢复饮食。第3日拔除腹腔引流管(连续24 h无液体引出,未出现腹膜刺激征),第5日拆线出院。术后每日胆汁引流量200~400 ml,2周后试夹T管,6周后T管造影,未见异常后拔除。5例术后每日胆汁引流量约600 ml,试夹管感腹胀,T管造影有胆道残余结石,用胆道镜取尽。
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4 讨论
临床上有15%~18%的胆囊结石患者常合并胆总管结石。由于结石阻塞引起梗阻,导致一系列症状,主要表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸,可使患者的肝功能损害,甚至出现肝脓肿,严重者会出现休克、意识障碍等。另外,由于胆管结石刺激胆管下端Oddi括约肌,极易诱发急性胰腺炎。所以一旦发现,均应积极治疗。
随着EST技术的提高,大部分胆总管结石可经EST治愈,内窥镜乳头气囊扩张的应用更提高了其成功率[1],已成为胆总管结石的重要治疗手段。由于EST需经十二指肠切开乳头括约肌,就可能出现出血、穿孔、胰腺炎、胆道逆行感染等并发症,合并症率18%~31%,主要为急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎,且难以取出较大结石[2]。
目前对于胆囊结石合并胆总管结石的患者,近年来在腹腔镜方面开拓了不少新领域。随着腹腔镜技术的广泛开展,越来越多的胆道外科医师倾向于腹腔镜胆道探查术,有两种方式处理胆总管,即放置T管和一期缝合。腹腔镜胆道探查、胆囊切除也有一定的潜在危险,如处理不当,可造成多种严重的并发症,包括术后胆漏、胆道出血等。
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作为一项新的手术方法,腹腔镜胆总管探查术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验,又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术。在开展初期应严格掌握其适应证:①原发性或继发胆总管结石,诊断明确;②B超、CT及术中胆道造影不能排除胆总管结石,尤其适用于高龄、肥胖、不能耐受开腹者;③原发性或继发性肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石;④胆管内径>8 mm;⑤肝内外胆管无明显狭窄;⑥胆管内径<8 mm,手术存在一定的难度和风险,属相对手术适应证,应严格把握手术指征。有以下情况者仍以开腹手术为宜:①腹腔内粘连严重,胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显,而且这些粘连不易在腹腔镜下分离;②合并肝内外胆道明显狭窄,此狭窄需手术解除者;③有胆囊癌或胆管癌者;④肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。
胆道镜能直接窥视胆管内的病变,准确判断胆总管远端是否通畅,及了解括约肌的功能[3]。镜下取石对胆管损伤轻,结石残留率低。将胆道镜经剑突下套管孔置入腹腔,由胆总管切口进镜,遵循“边冲水、边进镜、东张西望”的原则,了解胆总管上下端通畅程度及括约肌功能和开口情况,如有结石同时放入网篮取石。本组术中均留置T管,5例术后经胆道造影见有胆道残余结石,术后6周再行胆道镜检查,并一次将结石取尽。
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随着腹腔镜等内镜技术的发展以及操作技术的迅速提高,越来越多的胆管结石患者不需行开腹胆总管探查引流术,通过微创技术即可治愈。患者的痛苦小、并发症少、残石率及死亡率降低,生活质量明显提高。
参 考 文 献
[1] 刘凤军,智绪亭,寿楠海,等.腹腔镜联合内镜治疗胆石症.中华肝胆外科杂志,2004,10(1):2628.
[2] 吴孟超,仲剑平.外科学新理论新技术.上海科技教育出版社,1996:613614.
[3] 蔡珍福,王坚.纤维胆道镜胆总管检查后不放T管的体会.中华普通外科杂志,1999,14(5):393., 百拇医药(袁通立 余彬 刘小河 周敬武)