超早期去大骨瓣显微手术治疗重度高血压脑出血
[摘要] 目的 探讨重度高血压脑出血的显微外科治疗方法及疗效。方法 根据CT检查确定出血部位和血量,29例均采用去大骨瓣开颅,捷径进入血肿腔的显微手术方法清除血肿。结果 术后12 h内死亡3例;术后1个月,按ADL分级, Ⅰ～Ⅱ级4例,Ⅲ～Ⅳ级17例,Ⅴ级2例,死亡6例(20.7%)。结论 超早期去大骨瓣显微手术治疗重症高血压脑出血能够降低病死率,是有效的治疗方法。
[关键词] 重度脑出血; 高血压; 显微手术; 超早期
本院自2004年12月至2008年12月对29例重度脑出血患者进行显微外科手术治疗,所有患者血肿量均在80 ml以上,采用了全麻开颅去大骨瓣减压血肿清除的方法进行治疗,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者共29例,男17例,女12例;年龄39~78岁,平均59.2岁;出血部位:基底节区26例,其中11例破入脑室系统;皮质下出血3例,血肿量80~140 ml,平均103.5 ml,诊断均由CT扫描确诊定位,按出血临床病情分级均在Ⅲ级以上,即意识在浅昏迷以上.
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1.2 手术时间及方法 29例均在发病7 h以内手术, 手术切口根据血肿部位而定,骨窗范围10 cm×10 cm左右,先在硬脑膜距血肿最近处切开一小口,脑针穿刺抽出血肿液态部分,减低颅内压后,然后放射状剪开硬脑膜,在显微镜下在皮质无血管区切开直径2~3 cm直达血肿腔,对血肿由浅而深进行清除,吸引器吸引负压力不能太大,从血肿中心开始,操作要轻柔,有些血凝块比较坚硬难以吸出,这时要反复冲水,使周围血凝块松动而容易吸出,最后缩小时不要勉强吸出,以免引出新鲜出血,随着术野的深入,有时会深达8 cm左右,这时可以用脑棉保护切口后,用多功能脑显微手术显露器辅助显露能获得满意的效果。在处理血肿壁及血肿底部残余血膜时不要强行摘除或电凝,轻微渗血用明胶海绵压迫,较大渗血可在显微镜下将血管吸起,在不接触脑组织表面的情况下进行“悬空电凝止血”,并及时冲水冷却.血肿残腔留置14号硅胶引流管后, 取颞肌筋膜或人工硬脑膜,扩大修补硬脑膜,以达到充分外减压,后皮下留置引流管,双层缝合头皮关颅,整个手术时间1.5~3 h,平均2 h,术后24 h~3 d复查头颅CT,中线结构移位回复,无新鲜出血。
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2 结果
3例出血量大于130 ml患者术后12 h内死亡,瞳孔恢复者22例,29例患者手术后1个月功能恢复: Ⅰ～Ⅱ级4例,Ⅲ～Ⅳ级17例,Ⅴ级2例,死亡6例术后功能恢复通常采用ADL(日常生活能力)分级法[1]:Ⅰ级即完全恢复正常生活,Ⅱ级部分恢复或可独立生活,Ⅲ级需人照顾,拄拐可行走,Ⅳ级卧床,但保持意识,Ⅴ级植物生存状态],死亡6例(20.7%),其中术后12 h内死亡3例,2次脑出血、脑水肿、脑疝死亡2例,并发症死亡1例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血是中老年常见病、多发病,占所有卒中的21%～48%,随着人口老龄化其发病率还将逐年增加,死亡率和致残率居各类卒中首发位[2],发患者1个月内死亡高达30%～50%,存活者中超过30%有神经功能缺失[3],血肿量超过80 ml以上病死率更高,绝大多数高血压性脑出血发生在基底节区,约占脑出血的70%(本组占78.4%),脑叶、脑干及小脑齿状核区约30%[4]。壳核出血常侵入内囊和破入脑室,血流充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,此外可损伤内囊;脑桥或小脑出血则可直接破入蛛网膜下腔或第四脑室,一次性出血通常在30 min内停止,致命性出血可直接导致死亡。高血压脑出血的治疗目的是抢救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重度脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术是挽救患者生命的惟一方法。
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3.2 手术的目的是为了清除血肿,降低颅内压,减少脑的二次损伤[5],使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化,打破威胁生命的恶性循环[6]。本组病例均在7 h内进行手术治疗,其中13例患者经CT确诊后在急诊室行术前准备后直接送手术室。由于这些患者都是血肿量多、起病急的高血压患者,加上颅内压升高造成血压恶性升高,本组患者术前血压多在200/100 mm Hg以上,并且通过脱水、利尿、降压药物治疗效果甚微,只有及时进行手术减压才能得以控制。由于引进少创、微创、无创的现代高效的显微手术理念,术中始终保护正常或尚未坏死的脑组织,对患者的预后也起到了关键性的作用。
3.3 有不少学者认为血肿清除加去骨瓣减压手术患者死亡率低于单纯行血肿清除者[7]。对于血肿量大于80 ml者,未达到双侧瞳孔散大固定,发病时间在7 h以内,在家属同意的情况下,可适当放宽手术指征。行去大骨瓣减压微创手术清除血肿,有时可收到意想不到的疗效。综上所述,在重度高血压脑出血患者中选择性地开展显微手术下去大骨瓣减压血肿清除有助于降低死亡率,其确切疗效有待于多中心、大样本研究进一步证实。
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参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:687689.
[2] 段国升,朱诚.手术学全集.神经外科卷.人民军医出版社,1997:303.
[3] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,91(32):22382242.
[4] 王维治.神经病学.人民卫生出版社,2001:142148.
[5] Cohen ZR,Ram Z,Knoller N,et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis,2002,14(34):207213.
[6] 王忠诚.神经外科手术学.科学出版社,2000:358362.
[7] 童民锋,刘伟国.去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用.心脑血管病防治,2008, 4:230231., 百拇医药(赵慧松 张 强 张艳国 韩 丽)
[关键词] 重度脑出血; 高血压; 显微手术; 超早期
本院自2004年12月至2008年12月对29例重度脑出血患者进行显微外科手术治疗,所有患者血肿量均在80 ml以上,采用了全麻开颅去大骨瓣减压血肿清除的方法进行治疗,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者共29例,男17例,女12例;年龄39~78岁,平均59.2岁;出血部位:基底节区26例,其中11例破入脑室系统;皮质下出血3例,血肿量80~140 ml,平均103.5 ml,诊断均由CT扫描确诊定位,按出血临床病情分级均在Ⅲ级以上,即意识在浅昏迷以上.
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1.2 手术时间及方法 29例均在发病7 h以内手术, 手术切口根据血肿部位而定,骨窗范围10 cm×10 cm左右,先在硬脑膜距血肿最近处切开一小口,脑针穿刺抽出血肿液态部分,减低颅内压后,然后放射状剪开硬脑膜,在显微镜下在皮质无血管区切开直径2~3 cm直达血肿腔,对血肿由浅而深进行清除,吸引器吸引负压力不能太大,从血肿中心开始,操作要轻柔,有些血凝块比较坚硬难以吸出,这时要反复冲水,使周围血凝块松动而容易吸出,最后缩小时不要勉强吸出,以免引出新鲜出血,随着术野的深入,有时会深达8 cm左右,这时可以用脑棉保护切口后,用多功能脑显微手术显露器辅助显露能获得满意的效果。在处理血肿壁及血肿底部残余血膜时不要强行摘除或电凝,轻微渗血用明胶海绵压迫,较大渗血可在显微镜下将血管吸起,在不接触脑组织表面的情况下进行“悬空电凝止血”,并及时冲水冷却.血肿残腔留置14号硅胶引流管后, 取颞肌筋膜或人工硬脑膜,扩大修补硬脑膜,以达到充分外减压,后皮下留置引流管,双层缝合头皮关颅,整个手术时间1.5~3 h,平均2 h,术后24 h~3 d复查头颅CT,中线结构移位回复,无新鲜出血。
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2 结果
3例出血量大于130 ml患者术后12 h内死亡,瞳孔恢复者22例,29例患者手术后1个月功能恢复: Ⅰ～Ⅱ级4例,Ⅲ～Ⅳ级17例,Ⅴ级2例,死亡6例术后功能恢复通常采用ADL(日常生活能力)分级法[1]:Ⅰ级即完全恢复正常生活,Ⅱ级部分恢复或可独立生活,Ⅲ级需人照顾,拄拐可行走,Ⅳ级卧床,但保持意识,Ⅴ级植物生存状态],死亡6例(20.7%),其中术后12 h内死亡3例,2次脑出血、脑水肿、脑疝死亡2例,并发症死亡1例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血是中老年常见病、多发病,占所有卒中的21%～48%,随着人口老龄化其发病率还将逐年增加,死亡率和致残率居各类卒中首发位[2],发患者1个月内死亡高达30%～50%,存活者中超过30%有神经功能缺失[3],血肿量超过80 ml以上病死率更高,绝大多数高血压性脑出血发生在基底节区,约占脑出血的70%(本组占78.4%),脑叶、脑干及小脑齿状核区约30%[4]。壳核出血常侵入内囊和破入脑室,血流充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,此外可损伤内囊;脑桥或小脑出血则可直接破入蛛网膜下腔或第四脑室,一次性出血通常在30 min内停止,致命性出血可直接导致死亡。高血压脑出血的治疗目的是抢救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重度脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术是挽救患者生命的惟一方法。
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3.2 手术的目的是为了清除血肿,降低颅内压,减少脑的二次损伤[5],使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化,打破威胁生命的恶性循环[6]。本组病例均在7 h内进行手术治疗,其中13例患者经CT确诊后在急诊室行术前准备后直接送手术室。由于这些患者都是血肿量多、起病急的高血压患者,加上颅内压升高造成血压恶性升高,本组患者术前血压多在200/100 mm Hg以上,并且通过脱水、利尿、降压药物治疗效果甚微,只有及时进行手术减压才能得以控制。由于引进少创、微创、无创的现代高效的显微手术理念,术中始终保护正常或尚未坏死的脑组织,对患者的预后也起到了关键性的作用。
3.3 有不少学者认为血肿清除加去骨瓣减压手术患者死亡率低于单纯行血肿清除者[7]。对于血肿量大于80 ml者,未达到双侧瞳孔散大固定,发病时间在7 h以内,在家属同意的情况下,可适当放宽手术指征。行去大骨瓣减压微创手术清除血肿,有时可收到意想不到的疗效。综上所述,在重度高血压脑出血患者中选择性地开展显微手术下去大骨瓣减压血肿清除有助于降低死亡率,其确切疗效有待于多中心、大样本研究进一步证实。
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参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:687689.
[2] 段国升,朱诚.手术学全集.神经外科卷.人民军医出版社,1997:303.
[3] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,91(32):22382242.
[4] 王维治.神经病学.人民卫生出版社,2001:142148.
[5] Cohen ZR,Ram Z,Knoller N,et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis,2002,14(34):207213.
[6] 王忠诚.神经外科手术学.科学出版社,2000:358362.
[7] 童民锋,刘伟国.去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用.心脑血管病防治,2008, 4:230231., 百拇医药(赵慧松 张 强 张艳国 韩 丽)