三维适形放射治疗肿瘤的护理
三维适形放射治疗(3DCRT)是近年来国内外应用较广泛的放射治疗技术，该技术最大限度地将剂量集中在靶区，彻底杀灭全部肿瘤细胞，而使周围的正常组织器官少受或免受照射，具有提高治愈率，减少周边正常组织和器官的被照射剂量，并发症少，恢复快的优点。本科自2004年5月至2007年6月共治疗64例恶性肿瘤患者，取得较满意的疗效，现将应用3DCRT技术的放疗患者护理体会介绍如下。
1 临床资料和治疗方法
本组患者64例，男45例，女19例，年龄46~76岁，平均61岁。其中:鼻咽癌18例，脑部原发肿瘤10例，脑部转移瘤12例，食管癌16例，肺部原发癌8例。均经病理、临床及影像学确诊。单次剂量、总剂量以及时间分别根据肿瘤大小、部位、肿瘤性质以及患者的全身状况决定，采用电子直线加速器实施治疗，本组病例总剂量60~70 Gy/30~35次，每周5次。
2 结果
64例患者62例完成治疗计划，2例因食管气管瘘中断治疗。放疗期间出现颅内压增高6例，急性食管炎14例，均经处理而未影响治疗。无严重皮肤反应及脊髓炎发生。
3 护理
3.1 心理护理 接受放射治疗的患者由于对3DCRT缺乏了解以及癌症的恐惧心理，护理人员要与患者及家属进行有效的心理沟通，使患者及家属对放疗有所了解，避免紧张恐惧情绪，尊重患者，与之建立良好的护患关系，消除患者消极悲观甚至绝望的心理，帮助患者树立信心，主动配合完成放射治疗，改善全身情况，加强营养，戒除烟酒等不良嗜好。
3.2 体位固定 三维立体适形放疗，其显著的优点是最大限度的减少肿瘤靶区周围组织的照射剂量而明显提高肿瘤区内的照射剂量，其准确的摆位、精确的靶区及精确的计划设计与实施是治疗的关键。因此，体位固定的好坏直接影响照射部位的准确性，影响其治疗效果。必须告知患者放疗时听从技术人员的指挥，躺在专用固定体位的体模上勿动，以免移位造成不必要的损伤，同时使肿瘤组织达不到预期的照射剂量。
3.3 保暖 患者治疗时需完全暴露照射部位，有的照射一次全过程约要30 min左右，若不注意保暖，极易感冒，而影响治疗。因此，照射时应注意做好保暖工作，开放空调以保持室内温度，给患者盖毛巾被等。应避免去公共场所，及时增减衣服，预防感冒。
3.4 皮肤的护理 放疗过程中可出现不同的皮肤反应，照射前应向患者说明保护照射野皮肤的重要性。穿宽松柔软棉质内衣，以减少磨擦，照射区内勿用手指搔痒，忌用肥皂擦洗，禁贴胶布，勿剃毛，避免粗糙衣物摩擦，避免冷热的刺激，勿风吹、日晒，禁热敷，照射野内禁止用紫外线、红外线、激光等照射，勿涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酒、红花油、红汞等。在护理中，如皮肤上出现红斑、色素沉着、毛囊扩张、毛发脱落、皮肤脱屑，自觉皮肤搔痒、灼热感，勿用手撕剥脱层的干皮，可选用1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉涂抹，并尽可能暴露局部皮肤。
3.5 营养与饮食的护理 放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害，加强营养对促进组织修复、提高治疗效果、减轻毒副作用有重要作用。因此，在食品的调配上注意色、香、味，少量多餐，多进高蛋白、高维生素食品。对口腔及食道黏膜反应较重，影响进食者改流质食物，饭前可用2%利多卡因、庆大霉素、地塞米松、颠茄合剂混合后润漱或咽下止痛，饭后可饮温开水冲洗食管，避免过热过凉，或辛辣的食物，滴水不入或呕吐严重者应按医嘱及时补液。鼓励患者多饮水3000 ml/d。
3.6 病情观察
3.6.1 脑部肿瘤患者放疗时应注意有无颅内高压症状及周围邻近神经损伤的症状，如恶心、呕吐、头痛、视力改变及肢体活动障碍等。颅内放疗患者应常规给予20%甘露醇250 mL定时快速静脉滴注。
3.6.2 肺癌患者注意有无早期出血症状:如脉搏细速，出冷汗，咯血痰等，使患者出血症状得到及早发现有效控制。
3.6.3 食管癌患者注意食管穿孔、食管-气管瘘、出血，一旦出现这些并发症，必须立即中止放射治疗，遵医嘱采用支持、抗感染、止血治疗。患者禁食，给予安慰与鼓励，缓解紧张恐惧心理。注意生命体征变化及有无呛咳、呕血等病情变化。必要时置放食管支架。
3.6.4 鼻咽癌患者注意放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜反应多在照射剂量达10~30 Gy时出现，主要表现唾液分泌减少，口干、味觉改变，咽干痛，下咽痛，此时，加强口腔护理，保持口腔清洁，遵医嘱进行超声雾化吸入，2次/d，减轻放射性炎症，有研究报道，雾化吸入四联液可延迟放射性口腔黏膜反应出现的时间，减轻损伤程度[1]。进软食勿食过热、过硬、辛辣刺激性食物，戒烟酒，随着放射剂量增加而加重，严重者可致滴水难咽，需中止放疗。主要以止痛、抗炎细胞保护剂、补液等对症治疗。
3.6.5 注意观察有无急性肿瘤溶解综合征 由于大剂量放疗引起肿瘤细胞大量坏死易导致急性肿瘤溶解综合征，如高尿酸血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症。应密切观察患者病情，尤其是肿瘤体积大，增殖快，对放化疗敏感的患者，应预防和保护肾功能，并做好电解质紊乱而引起的脏器损害的紧急救护[2]。
3.7 放疗后护理 放疗结束后1个月内应该避免太阳光的照射，皮肤出现瘙痒时不要用手抓挠，在照射区皮肤没有完全恢复正常时避免用刺激性物质涂擦、包括洗澡时用刺激性皂类。提供高蛋白、高热量富含维生素的饮食，保证营养、提高免疫功能，避免过热、过硬、过酸、过甜的食物。禁止烟酒，同时应少食多餐，每次进食后用温开水漱口。指导家属多给患者鼓励与关心，使患者尽快从压抑的情绪中恢复过来，树立战胜疾病的信心。
三维适形放射治疗(3DCRT)具有摆位治疗精确、体位舒适、重复性好、可避免非共面野边界重叠问题[3]，近期疗效好、局部控制率高、不良反应低，患者耐受性好等优点，具有广泛的应用前景。
参考文献
[1] 冯惠霞，黎宝月，殷剑明，等.四联液雾化吸入防治鼻咽癌放疗致口腔黏膜损伤的观察.护理研究，2005，19(24):2219-2220.
[2] 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学.天津科学技术出版社，1999:292.
[3] 胡逸明，杨定宇.肿瘤放射治疗技术.北京:中国医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999:300., http://www.100md.com(孙晓芙 张利霞 方晓玲)
1 临床资料和治疗方法
本组患者64例，男45例，女19例，年龄46~76岁，平均61岁。其中:鼻咽癌18例，脑部原发肿瘤10例，脑部转移瘤12例，食管癌16例，肺部原发癌8例。均经病理、临床及影像学确诊。单次剂量、总剂量以及时间分别根据肿瘤大小、部位、肿瘤性质以及患者的全身状况决定，采用电子直线加速器实施治疗，本组病例总剂量60~70 Gy/30~35次，每周5次。
2 结果
64例患者62例完成治疗计划，2例因食管气管瘘中断治疗。放疗期间出现颅内压增高6例，急性食管炎14例，均经处理而未影响治疗。无严重皮肤反应及脊髓炎发生。
3 护理
3.1 心理护理 接受放射治疗的患者由于对3DCRT缺乏了解以及癌症的恐惧心理，护理人员要与患者及家属进行有效的心理沟通，使患者及家属对放疗有所了解，避免紧张恐惧情绪，尊重患者，与之建立良好的护患关系，消除患者消极悲观甚至绝望的心理，帮助患者树立信心，主动配合完成放射治疗，改善全身情况，加强营养，戒除烟酒等不良嗜好。
3.2 体位固定 三维立体适形放疗，其显著的优点是最大限度的减少肿瘤靶区周围组织的照射剂量而明显提高肿瘤区内的照射剂量，其准确的摆位、精确的靶区及精确的计划设计与实施是治疗的关键。因此，体位固定的好坏直接影响照射部位的准确性，影响其治疗效果。必须告知患者放疗时听从技术人员的指挥，躺在专用固定体位的体模上勿动，以免移位造成不必要的损伤，同时使肿瘤组织达不到预期的照射剂量。
3.3 保暖 患者治疗时需完全暴露照射部位，有的照射一次全过程约要30 min左右，若不注意保暖，极易感冒，而影响治疗。因此，照射时应注意做好保暖工作，开放空调以保持室内温度，给患者盖毛巾被等。应避免去公共场所，及时增减衣服，预防感冒。
3.4 皮肤的护理 放疗过程中可出现不同的皮肤反应，照射前应向患者说明保护照射野皮肤的重要性。穿宽松柔软棉质内衣，以减少磨擦，照射区内勿用手指搔痒，忌用肥皂擦洗，禁贴胶布，勿剃毛，避免粗糙衣物摩擦，避免冷热的刺激，勿风吹、日晒，禁热敷，照射野内禁止用紫外线、红外线、激光等照射，勿涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酒、红花油、红汞等。在护理中，如皮肤上出现红斑、色素沉着、毛囊扩张、毛发脱落、皮肤脱屑，自觉皮肤搔痒、灼热感，勿用手撕剥脱层的干皮，可选用1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉涂抹，并尽可能暴露局部皮肤。
3.5 营养与饮食的护理 放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害，加强营养对促进组织修复、提高治疗效果、减轻毒副作用有重要作用。因此，在食品的调配上注意色、香、味，少量多餐，多进高蛋白、高维生素食品。对口腔及食道黏膜反应较重，影响进食者改流质食物，饭前可用2%利多卡因、庆大霉素、地塞米松、颠茄合剂混合后润漱或咽下止痛，饭后可饮温开水冲洗食管，避免过热过凉，或辛辣的食物，滴水不入或呕吐严重者应按医嘱及时补液。鼓励患者多饮水3000 ml/d。
3.6 病情观察
3.6.1 脑部肿瘤患者放疗时应注意有无颅内高压症状及周围邻近神经损伤的症状，如恶心、呕吐、头痛、视力改变及肢体活动障碍等。颅内放疗患者应常规给予20%甘露醇250 mL定时快速静脉滴注。
3.6.2 肺癌患者注意有无早期出血症状:如脉搏细速，出冷汗，咯血痰等，使患者出血症状得到及早发现有效控制。
3.6.3 食管癌患者注意食管穿孔、食管-气管瘘、出血，一旦出现这些并发症，必须立即中止放射治疗，遵医嘱采用支持、抗感染、止血治疗。患者禁食，给予安慰与鼓励，缓解紧张恐惧心理。注意生命体征变化及有无呛咳、呕血等病情变化。必要时置放食管支架。
3.6.4 鼻咽癌患者注意放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜反应多在照射剂量达10~30 Gy时出现，主要表现唾液分泌减少，口干、味觉改变，咽干痛，下咽痛，此时，加强口腔护理，保持口腔清洁，遵医嘱进行超声雾化吸入，2次/d，减轻放射性炎症，有研究报道，雾化吸入四联液可延迟放射性口腔黏膜反应出现的时间，减轻损伤程度[1]。进软食勿食过热、过硬、辛辣刺激性食物，戒烟酒，随着放射剂量增加而加重，严重者可致滴水难咽，需中止放疗。主要以止痛、抗炎细胞保护剂、补液等对症治疗。
3.6.5 注意观察有无急性肿瘤溶解综合征 由于大剂量放疗引起肿瘤细胞大量坏死易导致急性肿瘤溶解综合征，如高尿酸血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症。应密切观察患者病情，尤其是肿瘤体积大，增殖快，对放化疗敏感的患者，应预防和保护肾功能，并做好电解质紊乱而引起的脏器损害的紧急救护[2]。
3.7 放疗后护理 放疗结束后1个月内应该避免太阳光的照射，皮肤出现瘙痒时不要用手抓挠，在照射区皮肤没有完全恢复正常时避免用刺激性物质涂擦、包括洗澡时用刺激性皂类。提供高蛋白、高热量富含维生素的饮食，保证营养、提高免疫功能，避免过热、过硬、过酸、过甜的食物。禁止烟酒，同时应少食多餐，每次进食后用温开水漱口。指导家属多给患者鼓励与关心，使患者尽快从压抑的情绪中恢复过来，树立战胜疾病的信心。
三维适形放射治疗(3DCRT)具有摆位治疗精确、体位舒适、重复性好、可避免非共面野边界重叠问题[3]，近期疗效好、局部控制率高、不良反应低，患者耐受性好等优点，具有广泛的应用前景。
参考文献
[1] 冯惠霞，黎宝月，殷剑明，等.四联液雾化吸入防治鼻咽癌放疗致口腔黏膜损伤的观察.护理研究，2005，19(24):2219-2220.
[2] 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学.天津科学技术出版社，1999:292.
[3] 胡逸明，杨定宇.肿瘤放射治疗技术.北京:中国医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999:300., http://www.100md.com(孙晓芙 张利霞 方晓玲)