大量紧急输血程序在临床上应用的探讨(1)
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【摘要】 目的 探讨大量紧急输血程序(MTP)在大量输血患者的应用有效性和必要性。方法 分别介绍了5例大量输血患者，有2例发生了稀释性血小板和凝血因子的减少。详细介绍了正确使用MTP的过程和关键点。结果 通过应用MTP，各种血液相关指标均有明显的改善，取得显著疗效。结论 在大量输血患者使用MTP方案，不仅能避免稀释性血小板和凝血因子减少，而且能节约血液资源，值得在临床上广泛推广。
【关键词】 大量紧急输血程序；临床应用；凝血因子
Study on clinical application of Massive Transfusion Protocol WANG Chang-qi,WANG Kang,CHEN Yan-ping, et al. Xiang Ya Ping Kuang Cooperative Hospital,Pingxiang337000,China
【Abstract】 Objective To study on the efficacy and essentiality of MTP clinical application in the massive blood loss patients. Method 5 cases of massive transfution were introduced respectively.2 cases occurred diluted platelet and reduction of coagulation factors.The MTP implemental process and the key technology are described in detail.Results Various index was obviously improved through the application，and significant effect was obtained.Conclusion MTP could not only avoid the diluted platelet and reduction of coagulation factors，but also save limited medical resources. when it was applied on the massive blood loss patients.
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【Key word】 Massive transfusion protocol; Clinical application；Coagulation factors
大量输血是指:①在24 h内输血量大于或相当于患者总血容量；②一次连续输血超过患者血容量的1.5倍；③短时期输入库血达循环量的3/4或者在24 h内输入的血量超过5 000～7 000 ml[1]。
各种急性出血性疾病、严重创伤和大手术(如剖胸手术，器官移植)等情况，都会出现大量失血，均可造成患者出现血容量急剧减少，血小板和各凝血因子在出血过程中的大量消耗，引起止血凝血障碍，且常常伴有休克和重要器官损伤等并发症。输血作为一种特殊的治疗方法，在临床上起着不可替代的作用[2]。大量输血是临床常用的重要急救措施，同时也会产生一些与常规输血不同的特殊问题。
大量紧急输血程序(Massive transfusion protocol，MTP)是按照一定配比和发放顺序进行血液制品的投递方案。MTP对于降低大量输血并发症的发生率，尽早恢复患者血容量，早期预防稀释性凝血功能障碍和减少血制品的浪费意义重大。为了加强合理用血，本文制定了一个适用于临床的MTP方案，应用于防治大量输血中造成稀释性血小板和凝血因子病例，取得显著效果。现介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 收集两年来5例大量输血病例，其中骨科病例4例，普外科病例1例。全部为男性，年龄在35~65岁之间。除病例1肝功能ALT 120U/L，AST 86U/L外，其余检查均为阴性。
1.2 方法
1.2.1 MTP是一套在紧张抢救过程中的系列成分输血方案。患者出血量大，预先输入6个单位红细胞后依然没有得到有效控制，血压和心输出量低，还需要较多血制品。
1.2.2 为了更加有效利用血制品，预防和减少大量输血的不良反应。由临床医生提出申请，输血科果断启动MTP。
1.2.3 MTP中投放红细胞：血浆 血小板的比例是15:10:1。但应注意几种情况：①血浆用新鲜冰冻血浆；②血制品平衡到一定温度后输入；③MTP按一定顺序发放。
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1.2.4 材料 血制品均来自于萍乡市中心血站。
2 结果
在本文5例病例中，都进行了大量输血前晶体液和胶体液的输入，接受血制品情况见表1。
5例输入新鲜冰冻血浆和输入冷沉淀，10 h内凝血因子上升，病情才明显好转。机采血小板1个治疗单位，连续输注了3～5 d，临床症状基本改善。结果见表2。
3 讨论
3.1 目前大量输血中存在的问题：据国外文献报道[3]每年有2 400万例输血手术，出现死亡的病例约占1.5%，其中80%的死亡是由于输血不当造成的。目前部分临床医生对输血还存在认识上的误区，普遍认为紧急大量输血时应当首选全血或浓缩红细胞，而忽视对各种血液成分减少的直接补充，造成临床实际中大量输血不良反应的发生：
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① 稀释性血小板减少大量输入无活性血小板的血液成分后，会导致稀释性血小板减少，可能出现止血障碍和血液低凝状态。本文例1、例2血小板减少在22~48×109/L之间，表现了临床上大量出血。应用MTP，连续输注机采血小板1个治疗单位，3～5 d后，临床症状基本改善。
②凝血因子减少在库血中，由于Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ因子含量明显减少，而凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ基本保持正常，凝血因子的减少可促进或加重出血。然而大量输血时，凝血因子活性水平很少会降到正常值的50% 以下，而达到止血所需要的Ⅴ因子和Ⅷ因子活性水平仅为5%～20%和30%[4]。凝血因子数量的减少，而不是活性的降低是导致凝血功能下降的原因。大量输血时，没有补充凝血因子，还会导致稀释性血小板的减少。本文2例有PT、APTT异常并有血小板的严重减少，符合稀释性凝血因子减少导致临床大量出血。5例输入新鲜冰冻血浆和输入冷沉淀，10 h内凝血因子上升，病情才明显好转。机采血小板1个治疗单位，连续输注了3～5 d，基本改善临床症状。
③低体温快速输入大量未加温的冷血，可使受血者体温，下降[3]体温降至30 ℃以下，可导致心律紊乱，甚至室性心律不齐及心搏骤停，静脉痉挛，输血困难。低温可增加红细胞变形，影响正常凝血功能。本文中病例1和病例2体温在35℃以下，有较重临床症状，应用MTP经临床采取相应措施，8 h后体温才有所改善。
④其它血液在保存的过程中，白细胞和血小板可能会形成一些微栓子，随保存时间延长会增多，因而会造成ARDS(呼吸窘迫综合症)。大量输血还可致循环系统负荷加重引起心衰、肺水肿[5]。此外，尚可有高氨血症、免疫抑制，以及输血后出现一些全身症状和疾病的传播等。本文未见ARDS现象，可能与MTP应用去白细胞输血有关。, http://www.100md.com(王长奇 王 康 陈燕萍 朱 芳 卢常青 沙 洪 余国保 朱金)