重型颅脑损伤合并静脉窦损伤的临床特点及紧急处理策略(2)
颅内静脉窦损伤通常需要手术修补，但手术有时十分困难。如何迅速有效地控制致命性大出血，同时又尽量维持静脉窦通畅是手术成功的关键。应根据手术中静脉窦具体的损伤特点采用相应的修补方法。一般在术中发现静脉窦损伤后，先以明胶海绵，脑棉暂时压迫以控制大出血，观察静脉窦缺口的部位，大小，类型、显露情况、缺口周围是否有可缝合的附着点等，然后根据具体情况选择相应的修补方式。临床上硬膜外、硬膜下血肿清除术中，以静脉窦顶壁损伤多见。如静脉窦损伤位于骨窗缘以外而临近骨窗缘，可在颅骨与硬膜间的窦壁上覆盖明胶海绵和(或)肌筋膜片然后悬吊硬膜于骨窗缘，一般可获得较好止血效果。如损伤窦壁上出现跨中线或跨横窦的双侧硬膜外血肿，可在静脉窦的对侧也钻骨孔，以双侧悬吊硬膜，加强止血。对于静脉窦侧壁上的裂口，则因显露不佳或没有附着点而止血困难。此类损伤如缺口不大，可直接用涂有EC耳脑胶的明胶海绵或肌片贴覆压迫3~5 min。如为较大缺口，可准备一稍大于裂口的肌筋膜片直接压迫于裂口上，然后，把EC耳脑胶直接涂于裂口周边的肌筋膜和脑膜间，其上再置一明胶海绵压迫，一般可得到牢固的修补。对于骨折片或异物嵌入静脉窦和凹陷性骨折，可在骨片刺入部位、异物嵌入处、凹陷性骨折外周环形钻孔，并小心地咬除各孔间颅骨，先保留骨折片及异物周围的颅骨，在静脉窦两侧硬膜上预先缝线，并准备好稍大于裂口的肌筋膜片，移除刺入窦内的骨片或异物，迅速用手指把肌筋膜片压向裂口，把两侧缝线结扎固定，通常可达到控制迅速大出血，修补裂口的目的。
, 百拇医药
在额颞顶部硬膜下血肿清除术中，一些远离骨窗边缘的静脉窦损伤，可在局部形成迟发性血肿，导致术中脑膨出的严重后果。本组26例中6例出现术中脑膨出，经探查发现2例为横窦损伤、1例为窦汇损伤、3例为矢状窦后段损伤。而这些患者术前头颅CT检查均未显示静脉窦损伤的典型征象，均未能确诊。究其原因可能与本组病例CT检查过早，血肿尚未形成或脑损伤过重，产生压力填塞效应有关。Becke和Gade等[5]认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞(Pressure Tamponate)效应的减轻或消失有关。重型颅脑损伤后，静脉窦壁被移动的骨折片割裂或撕裂，静脉窦出血沿着静脉窦旁间隙压力较低处外溢突破，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，破口闭合，未形成或仅形成少量血肿。当术中骨瓣去除，硬膜剪开、血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应会突然减轻或消除，原已破损的窦壁再发出血。横窦、窦汇和矢状窦后段损伤出血容易出现术中脑膨出，这可能因为横窦、窦汇和矢状窦后段远离骨窗缘，出血不容易流出骨窗，先在局部形成血肿，致颅内压骤增，脑受压移位，脑凸面卡压在骨窗缘所致。本组6例在术中出现脑膨出，其特点与一般脑肿胀所致的脑膨出有所区别，脑肿胀者，减压术后颅内压一般较高，膨出呈渐进性且速度较慢，有自限性，脑膨出到一定程度自行停止，而静脉窦出血所致的脑膨出，减压术后早期颅内压一般不高，但随即迅速出现脑膨出，一般无自限性，发展到一定程度，膨出脑组织发生“炸裂”而并发大出血。若能及时找到出血来源，清除血肿后颅内压迅速下降，膨出脑组织可回纳。而发生在上矢状窦中、前段的出血，由于靠近骨窗缘，出血可直接流入骨窗，不在局部形成血肿，因而不易发生术中脑膨出。此类静脉窦损伤，由于损伤部位远离骨窗缘，止血有一定困难，我们先在骨窗缘向后部探查，清除局部迟发性血肿，先用明胶海绵、脑棉压迫裂口暂时止血，然后在出血处窦旁钻一骨孔并稍作扩大，用肌筋膜片、明胶海绵覆盖裂口上并悬吊硬膜于骨孔上，一般可有效止血。如边缘仍有渗血，可再用涂有EC耳脑胶的明胶海绵加强压迫。
, 百拇医药
尽管文献报道[6-7]：上矢状窦前1/3和非主侧横窦、乙状窦的损伤如修复困难时可结扎，不会产生不良效果。由于我们力求恢复静脉窦通畅，本组所有静脉窦损伤患者均未采用结扎方式，我们认为根据手术中静脉窦具体的损伤特点采用相应的修补方法，一般采用明胶海绵压迫、悬吊硬膜、肌筋膜缝合修补、EC耳脑胶肌筋膜粘贴等不同方法修补，可有效处理术中静脉窦的大部分损伤。有文献报道[8]采用直接缝合的手术方式修补静脉窦损伤，对于一些没有窦壁缺损，部位特殊，一般修补方法效果不佳的患者可采用，本组2例静脉窦顶壁和侧壁交界处破裂出血，经用EC耳脑胶肌筋膜粘贴效果不佳，在双路吸引下直接缝合窦壁获得成功，但我们认为直接缝合存在出血量大的缺点，对于术中血压不稳定者尤为慎用，在缝合过程中应加紧输液，输血，维持血压稳定，而采用肌筋膜缝合修补相对能较好地控制大出血。此外，静脉窦损伤常为重型颅脑损伤的合并伤，必须同时正确处理颅内出血和脑挫裂伤，才能提高患者的生存率和生活质量。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2003：8.
[2] 丁建军,胡子彗,林小华,等.外伤性上矢状窦和横窦损伤的诊断及治疗.中国临床神经外科杂志,2000,5(4):215-216.
[3] Meier F,Gartner W,Knopf R,et al.The traumatic dural sinus injury-a clinial study.Acta Neurochir(wien),1992,119(1):91-94.
[4] 张建军,张俊.骑跨上矢状窦双侧硬膜外血肿11例.中华创伤杂志,1997,13(4):252-253.
[5] Becker DP,Gade GF,Yong HF.Intracranial heamatoma.In:Youmans JR.eds.Neurological Surgery.philadephia:Saunders,1990,2079-2080.
[6] 黄大明.外伤性硬脑膜静脉窦损伤36例治疗体会.实用医技杂志,2006,13:2106-2107.
[7] 尹善浪,陈善成,郑阳,等.颅内外伤性跨窦血肿36例临床分析.南方医科大学学报,2006,26(2):130-131.
[8] 王国良,蔡加宁.直接手术缝合治疗颅内静脉窦损伤.中国微侵袭神经外科杂志,2003,3(1):22-21.
, 百拇医药(林合麟 唐 凯 林晓风)
, 百拇医药
在额颞顶部硬膜下血肿清除术中，一些远离骨窗边缘的静脉窦损伤，可在局部形成迟发性血肿，导致术中脑膨出的严重后果。本组26例中6例出现术中脑膨出，经探查发现2例为横窦损伤、1例为窦汇损伤、3例为矢状窦后段损伤。而这些患者术前头颅CT检查均未显示静脉窦损伤的典型征象，均未能确诊。究其原因可能与本组病例CT检查过早，血肿尚未形成或脑损伤过重，产生压力填塞效应有关。Becke和Gade等[5]认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞(Pressure Tamponate)效应的减轻或消失有关。重型颅脑损伤后，静脉窦壁被移动的骨折片割裂或撕裂，静脉窦出血沿着静脉窦旁间隙压力较低处外溢突破，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，破口闭合，未形成或仅形成少量血肿。当术中骨瓣去除，硬膜剪开、血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应会突然减轻或消除，原已破损的窦壁再发出血。横窦、窦汇和矢状窦后段损伤出血容易出现术中脑膨出，这可能因为横窦、窦汇和矢状窦后段远离骨窗缘，出血不容易流出骨窗，先在局部形成血肿，致颅内压骤增，脑受压移位，脑凸面卡压在骨窗缘所致。本组6例在术中出现脑膨出，其特点与一般脑肿胀所致的脑膨出有所区别，脑肿胀者，减压术后颅内压一般较高，膨出呈渐进性且速度较慢，有自限性，脑膨出到一定程度自行停止，而静脉窦出血所致的脑膨出，减压术后早期颅内压一般不高，但随即迅速出现脑膨出，一般无自限性，发展到一定程度，膨出脑组织发生“炸裂”而并发大出血。若能及时找到出血来源，清除血肿后颅内压迅速下降，膨出脑组织可回纳。而发生在上矢状窦中、前段的出血，由于靠近骨窗缘，出血可直接流入骨窗，不在局部形成血肿，因而不易发生术中脑膨出。此类静脉窦损伤，由于损伤部位远离骨窗缘，止血有一定困难，我们先在骨窗缘向后部探查，清除局部迟发性血肿，先用明胶海绵、脑棉压迫裂口暂时止血，然后在出血处窦旁钻一骨孔并稍作扩大，用肌筋膜片、明胶海绵覆盖裂口上并悬吊硬膜于骨孔上，一般可有效止血。如边缘仍有渗血，可再用涂有EC耳脑胶的明胶海绵加强压迫。
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尽管文献报道[6-7]：上矢状窦前1/3和非主侧横窦、乙状窦的损伤如修复困难时可结扎，不会产生不良效果。由于我们力求恢复静脉窦通畅，本组所有静脉窦损伤患者均未采用结扎方式，我们认为根据手术中静脉窦具体的损伤特点采用相应的修补方法，一般采用明胶海绵压迫、悬吊硬膜、肌筋膜缝合修补、EC耳脑胶肌筋膜粘贴等不同方法修补，可有效处理术中静脉窦的大部分损伤。有文献报道[8]采用直接缝合的手术方式修补静脉窦损伤，对于一些没有窦壁缺损，部位特殊，一般修补方法效果不佳的患者可采用，本组2例静脉窦顶壁和侧壁交界处破裂出血，经用EC耳脑胶肌筋膜粘贴效果不佳，在双路吸引下直接缝合窦壁获得成功，但我们认为直接缝合存在出血量大的缺点，对于术中血压不稳定者尤为慎用，在缝合过程中应加紧输液，输血，维持血压稳定，而采用肌筋膜缝合修补相对能较好地控制大出血。此外，静脉窦损伤常为重型颅脑损伤的合并伤，必须同时正确处理颅内出血和脑挫裂伤，才能提高患者的生存率和生活质量。
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, 百拇医药(林合麟 唐 凯 林晓风)