关键词：护理记录；存在问题；对策

    护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录，它是临床护理工作的重要组成部分之一，无论是在临床医疗、护理、科研、教学上，还是在法律、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录不仅是衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也是一个重要的法律依据记录，它记载了病人护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。我院从2003年12月执行新的《护理记录书写规范(试行)》以来，在临床护理工作中确实存在护理记录书写不规范、不准确的现象。针对存在的问题，我们采取了相应的对策，取得了良好的效果，现总结如下。

    1 存在的问题

    1.1 记录冗长，重点不突出 护理记录内容没有突出护理专业的特点，将一些元参考价值的语言记录上去，未根据专科疾病特点进行记录，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如剖腹产术后5d，有的护士写产妇的精神好，二便正常，饮食正常，却未观察恶露情况。

    1.2 对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录对病人的病情及治疗效果观察应该是有目的的、连续的、动态的，才能全面反映病人的真实病情。对病情变化情况、用药后反应、相应护理活动无记录，有些护士只从护理诊断中记录护理活动，投把发生在病人身上有意义的变化和事件记录下来 ......