临床医学伦理审查中的风险与防范机制研究(1)
摘要文章描述了受试者在临床研究中面临风险的特点，从伦理委员会组织机构与人员设置、培训、跟踪审查及伦理监管等方面列举了伦理审查风险的表现形式，剖析原因，并提出应通过加强监管、改进组织机构设置、加大培训力度、加强实地访查、完善跟踪验收机制、建立独立数据和安全监查委员会等措施规避风险。
关键词临床医学；伦理审查；风险；防范；机制
AbstractDescribe the features of risk for subjects in clinical studies cited the risk manifestations of ethical review：the personnel organization of ethical review boards，and the composition of the ethical review board members.as well as ehical training，followup review and ethical regulatory.To avoid these risks，an analysis is made on the causes of ethical review risks，and recommendations are proposed on Strengthen supervision，refom of ethicaI review board setup，greater efforts on training，strengthen field visits，improving mechanism of tracking and acceptance，establishment of an independent data and safety monitoring board.
Key WordsClinical Medicine；Ethical review；Risk；Prevention
中图分类号：R052文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.053
随着新药临床试验等不断增多，越来越多的研究者开始重视新药、新技术及先进诊疗方法的研发与推进等的临床研究[1]。但任何涉及人体的临床研究都可能具有风险性。因此这些项目引发的伦理审查问题也浮出水面。伦理审查是进行生物医学研究的国际通则[2]。如何从伦理角度权衡和比较临床试验的疗效与受试者的安全性而最终做出取舍，是伦理审查者承担的一项重要任务。同时，伦理审查者在一定程度上也承担了判断失误的风险[3]。因此，如何认识伦理审查中各种风险的表现形式，并采取相应防范风险措施，无疑具有重要意义。这对伦理委员会的审查和监管，以及科研管理也提出了挑战。
1受试者在临床研究中面临风险的特点
11受试者承担风险的必然性为了证明某种药物的疗效、医疗器械的实用性某种诊断方法的有效性，在动物试验、机制研究证明有效后，必须进行人体试验进一步验证。这就使一部分人要承担临床试验造成的试验风险。试验风险包括：1)由研究中可能采取的某种干预措施等行为造成的风险，如I期药物临床试验可能导致志愿者承担未预测到的健康被损害的风险；或Ⅱ期药物临床试验致患病的受试者可能面临治疗效果不显著或无效果的风险，甚至出现不良反应；2)为保证研究科学性而使用的设计方法所造成的风险，如：接受安慰剂或对照组治疗的受试者则面临不治疗或延迟有效治療的所造成疾病进行性加重的风险。
12受试者承担风险的不可避免性人与动物存在差异，虽然动物试验成功，但并不代表人体试验一定能成功。就人体试验而言，Ⅱ期临床试验未发生AE或SAE，并不代表Ⅲ期临床试验就一定是安全的。
基于以上特点，我们必须努力保护受试者的安全，风险肯定存在，即然不可避免，但可以努力被缩小或控制在最小的风险内。这就要求伦理委员会须确保风险最小化[4]，这也体现了伦理委员会建设和伦理审查的本质是防控受试者可能面临的风险最小化。
2药物临床试验伦理审查风险的部分表现形式
21伦理委员会组织机构与人员设置存在的风险伦理委员会是伦理审查的核心，而伦理委员会的组织构架是确保伦理审查质量与伦理审查工作独立性的基础和保证[5]。《药物临床试验质量管理规范》要求伦理委员会相对独立，其成员应有从事医药、非医药专业人员、法律专家及来自外单位的人员，至少五人组成，并包含不同性别、不同民族的委员，同时设有专职的伦理秘书[6]。在实际工作中，有些项目的伦理审查流于形式，只是多了一个伦理委员会的公章[7]。在伦理委员选择上医药相关人员多倾向于身份和专业，大多是科室主任，而这些主任往往又是项目的研究人员，这就存在机构内专家相互评审现象；其次非医药专业人员常是单位所在社区主任或书记等担任，法律专家常是单位法律顾问，这些人员均与医疗机构存在一定的利益关系，并非真正独立于研究机构，且其发言较少，话语权较弱[810]。因此，在伦理审查中并不能完全代表患者利益，这既违背了伦理审查的原则，也不利于规避伦理审查的风险。
22培训欠缺加大了审查风险根据一项对北京地区的调查资料显示，仅有一半左右的机构对伦理审查委员会秘书和院内委员进行了非强制性培训，外部委员很少参与，大多数受试者基本不知道医院伦理委员会的存在[11]。伦理委员会由不同教育背景、专业背景的代表不同人群的委员组成，其审查能力层差不齐。在伦理审查工作中，其审查能力不是简单的加和，更不是临时拼凑，而是要形成合力，这就需要加强培训，不断学习，更新知识，掌握最新法律法规等。委员知识的匮乏和无知往往容易被申办方的方案所误导，或在委员讨论时不敢发言，出现仅参会投票而非真正意义上的审查。
伦理委员的学习主要包括集中培训解决共性问题、个别学习解决具体问题2种方式。一般来说，医药卫生专业委员，尚需丰富伦理学、法学等知识；非医药卫生专业委员则应学习一些医药知识。具体来说，应以防范受试者风险为总目的，缺什么就补什么[12]。如就试验方案和受试者分组问题，2000年新修订的《赫尔辛基宣言》追加了关于对照组也应该给予有效治疗的条款，禁止任何已有被证实有效的诊疗方案的临床试验设立安慰剂对照组。这就要求伦理委员及时学习最新法律法规，并掌握随机化分配受试者的原则，注意选择安慰剂对照是否合理。例如对某一降压新药进行试验研究时，将一部分高血压患者分配进入安慰剂对照组，会直接对受试者构成潜在威胁，特别是病情严重者，接受安慰剂双盲研究可能发生危险更大。因此，必须警惕由于安慰剂对照标准的伦理审查不严，导致患者进入研究后可能失去治疗并发生意外的巨大伦理陷阱。, 百拇医药(王岩 蔡迎彬 朱琳)
关键词临床医学；伦理审查；风险；防范；机制
AbstractDescribe the features of risk for subjects in clinical studies cited the risk manifestations of ethical review：the personnel organization of ethical review boards，and the composition of the ethical review board members.as well as ehical training，followup review and ethical regulatory.To avoid these risks，an analysis is made on the causes of ethical review risks，and recommendations are proposed on Strengthen supervision，refom of ethicaI review board setup，greater efforts on training，strengthen field visits，improving mechanism of tracking and acceptance，establishment of an independent data and safety monitoring board.
Key WordsClinical Medicine；Ethical review；Risk；Prevention
中图分类号：R052文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.053
随着新药临床试验等不断增多，越来越多的研究者开始重视新药、新技术及先进诊疗方法的研发与推进等的临床研究[1]。但任何涉及人体的临床研究都可能具有风险性。因此这些项目引发的伦理审查问题也浮出水面。伦理审查是进行生物医学研究的国际通则[2]。如何从伦理角度权衡和比较临床试验的疗效与受试者的安全性而最终做出取舍，是伦理审查者承担的一项重要任务。同时，伦理审查者在一定程度上也承担了判断失误的风险[3]。因此，如何认识伦理审查中各种风险的表现形式，并采取相应防范风险措施，无疑具有重要意义。这对伦理委员会的审查和监管，以及科研管理也提出了挑战。
1受试者在临床研究中面临风险的特点
11受试者承担风险的必然性为了证明某种药物的疗效、医疗器械的实用性某种诊断方法的有效性，在动物试验、机制研究证明有效后，必须进行人体试验进一步验证。这就使一部分人要承担临床试验造成的试验风险。试验风险包括：1)由研究中可能采取的某种干预措施等行为造成的风险，如I期药物临床试验可能导致志愿者承担未预测到的健康被损害的风险；或Ⅱ期药物临床试验致患病的受试者可能面临治疗效果不显著或无效果的风险，甚至出现不良反应；2)为保证研究科学性而使用的设计方法所造成的风险，如：接受安慰剂或对照组治疗的受试者则面临不治疗或延迟有效治療的所造成疾病进行性加重的风险。
12受试者承担风险的不可避免性人与动物存在差异，虽然动物试验成功，但并不代表人体试验一定能成功。就人体试验而言，Ⅱ期临床试验未发生AE或SAE，并不代表Ⅲ期临床试验就一定是安全的。
基于以上特点，我们必须努力保护受试者的安全，风险肯定存在，即然不可避免，但可以努力被缩小或控制在最小的风险内。这就要求伦理委员会须确保风险最小化[4]，这也体现了伦理委员会建设和伦理审查的本质是防控受试者可能面临的风险最小化。
2药物临床试验伦理审查风险的部分表现形式
21伦理委员会组织机构与人员设置存在的风险伦理委员会是伦理审查的核心，而伦理委员会的组织构架是确保伦理审查质量与伦理审查工作独立性的基础和保证[5]。《药物临床试验质量管理规范》要求伦理委员会相对独立，其成员应有从事医药、非医药专业人员、法律专家及来自外单位的人员，至少五人组成，并包含不同性别、不同民族的委员，同时设有专职的伦理秘书[6]。在实际工作中，有些项目的伦理审查流于形式，只是多了一个伦理委员会的公章[7]。在伦理委员选择上医药相关人员多倾向于身份和专业，大多是科室主任，而这些主任往往又是项目的研究人员，这就存在机构内专家相互评审现象；其次非医药专业人员常是单位所在社区主任或书记等担任，法律专家常是单位法律顾问，这些人员均与医疗机构存在一定的利益关系，并非真正独立于研究机构，且其发言较少，话语权较弱[810]。因此，在伦理审查中并不能完全代表患者利益，这既违背了伦理审查的原则，也不利于规避伦理审查的风险。
22培训欠缺加大了审查风险根据一项对北京地区的调查资料显示，仅有一半左右的机构对伦理审查委员会秘书和院内委员进行了非强制性培训，外部委员很少参与，大多数受试者基本不知道医院伦理委员会的存在[11]。伦理委员会由不同教育背景、专业背景的代表不同人群的委员组成，其审查能力层差不齐。在伦理审查工作中，其审查能力不是简单的加和，更不是临时拼凑，而是要形成合力，这就需要加强培训，不断学习，更新知识，掌握最新法律法规等。委员知识的匮乏和无知往往容易被申办方的方案所误导，或在委员讨论时不敢发言，出现仅参会投票而非真正意义上的审查。
伦理委员的学习主要包括集中培训解决共性问题、个别学习解决具体问题2种方式。一般来说，医药卫生专业委员，尚需丰富伦理学、法学等知识；非医药卫生专业委员则应学习一些医药知识。具体来说，应以防范受试者风险为总目的，缺什么就补什么[12]。如就试验方案和受试者分组问题，2000年新修订的《赫尔辛基宣言》追加了关于对照组也应该给予有效治疗的条款，禁止任何已有被证实有效的诊疗方案的临床试验设立安慰剂对照组。这就要求伦理委员及时学习最新法律法规，并掌握随机化分配受试者的原则，注意选择安慰剂对照是否合理。例如对某一降压新药进行试验研究时，将一部分高血压患者分配进入安慰剂对照组，会直接对受试者构成潜在威胁，特别是病情严重者，接受安慰剂双盲研究可能发生危险更大。因此，必须警惕由于安慰剂对照标准的伦理审查不严，导致患者进入研究后可能失去治疗并发生意外的巨大伦理陷阱。, 百拇医药(王岩 蔡迎彬 朱琳)