纤维桩核修复后牙残冠临床疗效观察(2)
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参见附件。
1.3.4 牙体制备与氧化锆全瓷冠制作：按氧化锆全瓷冠要求备牙、排龈、硅橡胶取模、比色、制作暂时冠、送加工厂制作氧化锆全瓷冠，仔细试戴后粘结。
1.3.5 临床评价：修复体完成后即刻对其进行临床评价，并于术后6、12、18、24个月分别复查，临床评价标准如下[5-6]：①牙龈炎症：A：无牙龈炎和牙龈萎缩，B：牙龈炎、探诊牙龈出血、牙龈萎缩；②牙龈缘颜色：A：无颜色变化，与临近正常软组织颜色相同，B：有颜色变化，与临近正常软组织颜色有明显差异；③冠是否脱落：A：冠未脱落，B：冠脱落；④纤维桩是否折断：A：未折断，B：折断；⑤纤维桩是否脱落：A：未脱落，B：脱落；⑥纤维桩是否折裂或脱落：A：未折裂或脱落，B：折裂或脱落；⑦有无根折：A：未见根折，B：见根折；⑧X线检查结果：A：未见根尖周牙槽骨吸收暗影，B：有根尖周牙槽骨吸收暗影；⑨冠是否折裂：A：冠未折裂，B：冠折裂；⑩食物嵌塞：A：无食物嵌塞，B：有食物嵌塞。A级为成功修复体，B级为失败修复体。
1.3.6 统计分析：将术后即刻、6、12、18、24个月后的各项评价指标对照，采用非参秩和检验作统计分析。
2 结果
24个月内各项指标与初始无显著性差异(P>0.05)。所有修复体未见有树脂核折裂脱落，也未见有纤维桩折断及根折。14颗全瓷冠出现颜色偏差，因后牙对美观影响不大，患者未提出异议，未收入失败病例统计。1 颗患牙于修复后14个月患牙龈炎，局部处理后痊愈。2颗冠分别于11个月和20个月崩瓷而重做外冠，1颗冠因邻接关系不良导致食物嵌塞8个月后重做外冠，2颗冠因龈距离低聚合度过大分别于12个月和17个月冠脱落，经增加辅助固位型后重做外冠。上述5例患者重做外冠观察半年以上未见异常。其余病例修复体外形良好，边缘密合，X线片检查桩与根管密贴，无桩或根折，根尖根周牙槽骨无吸收影像。24个月内各项指标均成功的修复体为111颗，占94.8%(见表1)。
3 讨论
磨牙残冠修复的桩核模式多采用铸造分体桩核或插销式桩核，其优点是强度高，铸造桩核与根管髓腔适合性好，固位力好[1]。但是铸造桩核弹性模量大，牙体制备量大，易造成根尖部根折，桩核难于取出，失去再次修复的机会[2]。并且金属桩核的生物相容性差，金属的色彩和金属离子的析出影响修复的美学效果，对磁共振成像可能产生影响，且制作复杂。纤维桩具有与牙本质相似的弹性模量，能有效地分散应力，并且具有耐疲劳、耐腐蚀、极佳的美学效果，良好的生物相容性，其引起的根折多发生于根颈部，桩易拆除并再次修复等优势[2，4]。近年来纤维桩树脂核修复牙体大面积缺损的临床应用日益广泛，有关其临床应用的报道多见于前牙的美学修复，后牙受力模式复杂，纤维桩树脂核的强度能否象金属桩核一样承受后牙强大的咬合力倍受临床医师关注。Martinez等[7]指出挠曲强度大于400Gpa的桩核材可以应用于临床，本文所用玻璃纤维桩核算材料挠曲强度高达1300Gpa。有学者通过体外实验测得玻璃纤维桩的最小抗折力远大于正常力值[8]，因此纤维桩可用于后牙临床修复。金属桩挠曲强度显著高于纤维桩，其断裂模式为垂直破坏，导致牙根尖部折裂，而纤维桩可降低根折，为水平断裂，位于牙颈部，可再次修复治疗[7-8]。纤维桩核修复临床一次成型，缩短了患者就诊次数和疗程。
Asmussen E等[9]研究认为，增加桩的长度和直径，桩的固位力和抗剪切力显著增强，并使牙本质的应力分布均匀，峰值下降，减少牙折的风险。理想的桩长度是：桩在骨内长度大于根在骨内长度的1/2，桩的长度不短于临床冠的长度，不小于4mm的根尖封闭。理想的桩直径为根直径的1/4～1/3[1]。上颌磨牙的腭根和下颌磨牙的远中根较粗长，可获得良好的桩长度和桩直径，是桩核修复的首选桩道；但双尖牙和磨牙的其他根管弯曲多变，形态不规则，自颈部至根尖部缩窄梯度大，根短小等，可供选择的桩道长度和直径受限，以理想的桩要求制备后牙，则磨除牙体组织过多，增加牙体侧穿风险，降低牙根的抗折能力，或影响根尖部的牙胶尖封闭。有研究表明，长度显著改变金属桩的性能，而对纤维桩的影响不明显。5mm的纤维桩修复牙体的抗折力要大于金属桩，过短过粗的金属桩将引起牙颈部应力集中[10]。因此，在后牙桩核修复中，选择较细较短的纤维桩能有效地防止牙体侧空和根折。本研究所选择的纤维桩直径在0.9～1.0mm,与后牙根管较匹配。
此外，铸造桩核修复后牙时，为使2个或多个桩获得共同就位道，常需磨除较多的牙体组织，使牙齿的抗折力降低。而纤维桩修复时，每个纤维桩是分别依据根管角度独立就位于根管，不需要取得共同就位道，能保存更多的牙体组织，产生制锁作用并有利于冠部牙本质领圈的获得，进一步提高牙体的抗折力、固位型和强度[3，11]。
本文病例冠修复均选用氧化锆全瓷冠，基于其良好的美学、强度、生物相容性及加工精度。Suzuki C等[12]研究发现，高硬度的冠材料成型桩核外冠时，可对残冠和桩核产生“保护”效应，将更多的应力传递给牙颈部的牙本质，避免应力局部集中。Salameh Z等[13]针对玻璃纤维桩树脂核修复体，比较烤瓷冠、铸瓷冠、氧化锆全瓷冠和复合树脂冠修复后牙体的抗折力，发现不同冠材料对牙体的抗折力影响无显著差距，但折裂模式不同，烤瓷冠和铸瓷冠多为不可修复的根尖部折裂，而氧化锆全瓷冠和复合树脂冠多为可修复的折裂形式。氧化锆全瓷冠的硬度虽然很大，但脆性较高，在应力传导到根尖部之前，其已经破碎，避免了根尖部的应力集中现象。氧化锆全瓷冠能否减少根折的发生，尚需更多的体外实验和临床观察。
本研究失败病例6例，分别为牙龈炎1例、食物嵌塞1例、冠脱落2例、崩瓷2例，失败均发生于冠修复，说明提高冠修复技术仍有待努力。短期观察表明，严格掌握磨牙残冠修复的适应证，采用纤维桩树脂核修复技术修复磨牙残冠可获得良好的近期临床疗效。限于样本量小和观察时间短，远期疗效尚需进一步研究。
[参考文献]
[1]马轩祥.口腔修复学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2004：89-96.
[2]Salameh Z,Ounsi HF,Aboushelbi MN,et al.Fracture resistance and failure patterns of endodontically treated mandibular molars with and without glass fiber post in combination with a zirconia-ceramic crown[J] ......
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