颌面部犬咬伤38例临床治疗体会(2)
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3.3.2 创伤的局部处理：按照传统观念，犬咬伤创口如果没有大出血，一般不主张包扎和缝合，但是颌面部外伤对面部容貌美观影响较大，如果不做一期缝合,将会在面部遗留明显的瘢痕以及严重的功能障碍，所以笔者主张在彻底清创的前提下，尽早缝合创口恢复面容及功能。具体处理措施如下：
3.3.2.1 初期清创术：笔者主张创面初次处理时采用表面麻醉，或者采用距离创面远处的神经阻滞麻醉，因为创面不洁，涉及创面的有创操作会带来深部的感染。笔者采用局部阻滞麻醉或者在冲洗液中加入少许麻醉剂缓慢冲洗，可以大大减轻患者的痛苦。清创过程中要注意止血，保持创面暴露，用肥皂水、双氧水、生理盐水交替高压冲洗伤口，尤其是冲洗咬伤创腔的深部；因为犬的唾液容易造成创口感染[5-6]，所以必须在最大程度上去除创面上犬的唾液和异物，可以减少感染的发生几率。狂犬病病毒表面有一纽扣形结构，它使病毒能够吸附到伤口细胞表面受体上，肥皂水可以发泡，降低伤口表层体液的表面张力，使病毒的吸附作用消失，所以肥皂水冲洗创面可以最大程度减少局部狂犬病毒数量，从而可以预防或杜绝狂犬病的发生。研究表明[7]，犬咬伤创面还有厌氧菌存在，所以笔者用双氧水冲洗创面，但是局部不能残留双氧水，避免形成气肿；最后，笔者用消毒彻底、对组织刺激小和着色浅的0.5%碘伏对创口创面进行再次彻底冲洗和消毒。在等待初期，免疫治疗之前，清创以大量冲洗为主，尽量减少创口局部的病毒和细菌。另外，操作过程中要严禁对伤口进行挤压，因为颌面部血运丰富，局部挤压后容易导致病毒和细菌随血运传播身体的其他部位。
3.3.2.2 初期免疫注射：犬咬伤后最致命是狂犬病发作，因为到目前为止的现代医学对狂犬病还没有良策，只能在早期进行免疫预防治疗，所以犬咬伤后应当尽早进行免疫治疗，早期预防狂犬病发病。在进行初期清创的同时，要积极联系疾控中心或传染病医师进行早期干预治疗，用狂犬病免疫血清或免疫球蛋白浸润伤口。笔者认为，初期清创可以去除创口局部大量的病毒，减缓其向深部扩散，局部免疫注射后可以进一步阻断病毒向深部扩散，这就等于在阻断狂犬病毒向深部扩散又增加了一道障碍。另外，破伤风杆菌在犬咬伤创面中也常会检测到[8]，所以行破伤风抗毒血清注射也是很必要的。
3.3.2.3 彻底清创缝合：行局部麻醉，必要时采用全身麻醉。重复初期清创的操作后，然后按整形外科常规，尽可能注意美容整形修复，对于已经污染的组织应完全切除，进行彻底细致清创，然后修整创缘，精心细致地做整形设计。对于损伤的神经和各种导管进行清创吻合，尽量达到解剖复位和功能恢复[1]。所有缝合都应该在最小张力下进行，要逐层对位彻底关闭死腔，皮肤及皮下组织的缝合应用5～0至7～0的丝线缝合，以减少瘢痕的形成。对于耳、鼻、唇区缺损伤应尽量保留原位组织以减少畸形产生；对于腮腺区的创口，如果有腺体和面神经的损伤，应进行面神经、腮腺导管吻合并严密缝合腮腺筋膜，术后局部加压包扎防涎瘘发生的同时营养神经治疗。对于有组织缺损的患者，尽可能用邻近组织瓣转移修复。本组感染3例患者主要病因是：1例儿童在局麻下清创缝合，患儿不配合清创不彻底所致；1例患者创面缺损大，转移邻近组织瓣张力过大，导致瓣尖区血液循环差导致组织坏死感染；1例患者转眼科处理泪小管外伤，局部加压不充分致局部积液感染。综上，笔者认为犬咬伤创伤应该较其他创伤清创更应彻底，术中要分层严密缝合，没有创腔的伤口术后要早期暴露，有创腔的伤口术后要适度加压包扎至少3天。
3.3.2.4术后预防感染治疗：犬咬伤创面的处理虽然非常重要，但是预防感染的抗生素作用与以清创为主的创面处理同等重要[5]。犬咬创伤软组织损伤有擦伤、切割伤和撕裂伤，咬伤创面非常复杂，可能导致血肿、延迟性皮肤坏死或者组织分离[9]，即使清创非常彻底缝合也很到位，术后感染也是有可能的。文献研究表明，犬咬伤感染创面检测出的细菌既有需氧菌，又有厌氧菌，具体细菌有巴斯德氏菌属、葡萄菌属、链球菌属、真菌等，犬咬伤中超过50%的感染患者厌氧菌占有重要的作用[5]，所以，预防感染治疗在使用广谱抗生素的同时也要使用抗厌氧菌药物。因为面部创伤涉及到面容恢复，治疗必须保证尽善尽美，为避免感染风险而获得最大美观效果，术后合理使用抗生素预防感染是十分必要的。笔者联合应用阿莫西林克拉维酸钾与甲硝唑，当青霉素过敏时，使用大环内酯类抗生素，均收到良好的效果。如果患者的免疫状态差，如患有糖尿病、血液恶性肿瘤、外周血管疾病或者在激素治疗、饮酒等情况下，可以增加咬伤感染的风险[8]，此时必须加大抗生素用量以预防感染。
犬咬伤头、面和颈部等部位比较靠近中枢神经系统并且周围神经丰富，较咬伤四肢者的狂犬病发病率和病死率要高，所以犬咬伤后正确及时地处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线。及早对伤口进行抗狂犬病暴露后治疗和美容外科处理，则可大大减少狂犬病发病的危险和恢复面部的外形与功能。
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[5]Stefanopoulos PK,Tarantzopoulou AD.Facial bite wound: management update[J].Int J Oral Maxillofac Surg, 2005,25(34):464-472.
[6]宋绍华 ......
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