三种桩核系统修复前牙残根残冠的临床应用
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1.5统计学分析：采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。多组计量资料的组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果(见表1)
如表1所示，经过12个月的随访，A组的桩核冠松动脱落3例，C组的桩核冠脱落1例，B组未见脱落，差异有统计学意义(P<0.05)；C组的桩核折断1例，A组和B组无桩核折断，差异无统计学意义(P>0.05)；A组根折3例，B组根折1例，C组未发生根折，差异有统计学意义(P<0.05)；A组牙龈炎症反应2例，B组和C组牙龈炎症各发生1例，差异无统计学意义(P>0.05)；A组牙龈着色7例，B组和C组未发生牙龈着色，有统计学意义(P<0.05)；3组均未发生继发性根尖周炎。
3讨论
3.1 桩核松动脱落：临床调查表明，桩核冠修复失败最常见的原因为桩核松动脱落[3]。具有良好的固位力是桩核修复体成功的首要条件，良好的固位力可防止桩核修复体松动脱落，其中桩的长度起着重要的作用。本研究中金属铸造桩组桩核松动脱落3例。检查发现部分残根较短或由于外伤缺损至龈下，导致桩长度不足，冠根比例失调。理想桩长应等于根长2/3～3/4，或等于临床冠长[4]。因此，要预先告知此类患者牙齿情况，选择最佳的治疗方案，必要时进行正畸牵引或牙冠延长术治疗。本研究的结果显示金属铸造桩核松动脱落率较纤维桩核及氧化锆桩核大，分析原因可能与粘结材料相关[5]。粘结剂的性能欠佳或没有完全充满根管均会导致桩核修复的失败[6]。金属铸造桩核一般采用玻璃离子水门汀，而纤维桩和氧化锆桩采用树脂类粘结剂。研究发现，采用同种粘结剂粘结的纤维桩和镍铬合金桩的微渗漏值之间的差异无统计学意义，而采用不同的粘结剂粘结的桩微渗漏值之间有显著差异，玻璃离子粘结的桩微渗漏值显著高于树脂类粘结剂[7]。金属铸造桩核冠由于微渗漏导致粘结剂可能直接暴露于口腔而加速溶解，使得桩核松动脱落。
3.2桩核折断：本研究中有1例纤维桩核冠折断于牙颈部，分析原因主要包括：①粘结时未完全隔湿，以致产生微渗漏，使桩核折断[8]。血液和唾液的污染会使材料的粘结性能显著降低[9]。因此，龈下残根或残存牙体较少时不宜选用纤维树脂桩核修复。②患者的咬合力过大，应力集中在牙颈部，致使桩核折断。
3.3 根折：根折是桩核冠修复最严重的并发症,一旦发生破坏性根折,牙根只能被拔除。根据力学原理,当一个复合体受到外力时,力从高弹性模量材料向低弹性模量材料传递,使得弱刚性材料的应力增加[10]。研究显示镍铬合金的弹性模量约为200GPa，氧化锆桩的弹性模量约为210GPa，纤维桩的弹性模量约为20GPa，牙本质的弹性模量约为14.2～18.3GPa[1]。金属铸造桩核和陶瓷桩核的高强度、高弹性模量决定了它们几乎不发生弯曲，因此倾向于将所受到的外力集中在根尖部形成该局部的高压强，由于解剖因素以及根管预备对侧壁牙本质的损耗，根尖部成为最薄弱的部位。三维有限元应力分析显示，金属铸造桩核系统中承受载荷时，应力主要集中在根尖1/3区，使得根折更容易发生[11]。与金属铸造桩核和氧化锆桩核相比，纤维桩核的弹性模量与牙本质的相接近，在受力时与牙体组织同步弯曲变形，将外力沿桩的全长分布到根管的侧壁，牙本质内原有的应力分布不会改变，应力仍然集中在根颈部[12]。因此对于保护牙根、特别是最薄弱的根尖部非常有利。
3.4 牙龈炎症：本研究中有2例金属铸造桩核冠修复的牙齿出现牙龈炎，检查发现冠边缘的密合性欠佳。分析原因可能是金属铸造桩核修复体由于微渗漏以致粘结剂溶解造成冠边缘不密合[13]，从而容易积聚细菌形成菌斑，引起牙龈炎。有1例纤维桩核修复体和1例氧化锆桩核修复体亦出现牙龈红肿，这是由于粘结时未能彻底清除多余的粘结剂。经去除多余粘结剂并抛光后牙龈恢复正常。
3.5牙龈着色：本研究在随访期间发现7例金属铸造桩核修复体出现牙龈着色。传统铸造金属桩核修复体尤其镍铬合金桩核冠的金属离子在口腔环境中已被游离释放出来，戴用一段时间后致使修复体边缘的牙龈会出现灰线问题，不但影响美观，而且金属镍离子还可能引起组织过敏及生物毒性反应[14-15]。而纤维桩核组和氧化锆桩核组均未发现牙龈变色现象，提示纤维桩和氧化锆桩具有良好的生物相容性。
3.6 继发性尖周炎：本研究中3组均未发生继发性尖周炎。根尖周炎的发生与根管治疗是否完善相关，根尖欠充或根管糊剂假充则可导致根尖感染继发根尖周炎。当完善根管治疗，桩核预备后根尖至少保留3mm的密封区时，桩核的种类差异对其影响无明显差异。
因此，虽然长期以来金属铸造桩核一直在临床上占据主要地位，但其弹性模量比牙本质高，在根管内产生应力集中，以致破坏性根折，牙根大多数无法再利用。桩核本身的破坏是纤维桩核失败的主要模式，但可使牙体组织得到保存，根折的发生率低于金属铸造桩核和氧化锆桩核，提高临床成功率。与纤维桩相比，氧化锆陶瓷桩核系统抗折强度更接近金属桩核[16]，且具有比金属桩核更好的相容性和抗腐蚀能力，无细胞毒性和致敏性；然而，一旦桩核折断，氧化锆桩不可能用裂钻去除[17]。
[参考文献]
[1]Artopoulou II,O'Keefe Kl.Materials used in prefabricated post and core systems. A review of the literature[J].Tex Dent J,2006,123(4):358-363.
[2]Theodosopoulou JN,Chochlidakis KM.A systematic review of dowel(post) and core materials and systems[J].J Prosthodont,2009,18(6):464-472.
[3]Goodacre CJ,Bernal G,Rungcharassaeng K,et al.Clinical complication s in fixed prosthodontics[J] ......
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