CBCT在闭合式上颌窦内提升术的临床应用研究
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1.2.4术前用药：术前1h口服抗生素；术前复方氯已定漱口3次，每次3min。
1.2.5种植手术：种植区局部浸润碧蓝麻，环切牙龈或翻瓣手术，必要时附加松弛切口，球钻定位，先锋钻扩孔，扩孔过程中可进一步判断骨质情况。采用逐级分次骨凿上颌窦底提升手术方法进行：根据CBCT测量数据准确判断第一扩孔钻(直径2.0mm)扩入深度，标准为窦底牙槽骨可用高度减去1mm即一级扩孔钻(直径2.0mm)扩孔至距离上颌窦底1mm处，然后使用第1号Summers骨凿(直径为2.5mm)进行窦底提升，由术者使用鼓槌轻轻敲击骨凿，冲提过程中仔细感受窦底阻力情况，防止失去阻力以造成窦腔粘膜穿孔。第1号骨凿的提升高度应为1～2mm，按照骨凿标记刻度操作。然后直径2.7mm扩孔钻逐级扩孔到距离窦底2mm，顺序使用第2号骨凿(直径3.0mm)，提升高度至预计高度的1/2。每次冲提后采用鼓气实验(Valsalva maneuver)检查上颌窦粘膜是否有穿孔，根据选择种植体型号继续进行骨凿冲提，直至达到预计终末钻及提升高度；最后逐级扩孔，并按不同种植系统要求扩孔至相应直径种植体终末钻，植入相应种植体，根据具体情况采用埋入或非埋入式方法操作。
1.2.6术后随访：手术次日了解患者有无鼻腔出血等不适，口服抗生素3天，禁忌捏鼻子擤鼻涕、用力吐痰及鼓气等动作。
1.2.7术后3～6个月复诊检查，拍摄根尖片，观察种植体骨结合的情况，同时采用CBCT测量上颌窦提升高度。完成种植体二期手术，即修复过程。
2结果
2.1 55例上颌后牙区缺失牙患者行口腔专用CBCT检查，其中10例患者余留牙槽嵴高度达10mm，按照常规方式种植。45例患者上后牙区余留牙槽嵴高度不足10mm，其中1例患者检出上颌窦囊肿，2例患者检出窦底粘膜过度增厚，4例窦底余留牙槽嵴高度小于4mm，此7例施行上颌窦侧壁开窗窦底提升加种植体同期植入手术，排出研究组。
2.2共38例患者行闭合式上颌窦内提升术植入42枚种植体，植入种植体长度最小10mm。研究组人群平均余留牙槽骨高度为7.33mm。所有患者一级扩孔钻均按计划深度进行，其中3例术后当日鼻腔少量出血，约2h后未经处理自行停止，考虑为窦底粘膜损伤，轻度撕裂。所有患者均未发生鼻炎及上颌窦炎等症状。
2.3所有患者二期骨结合良好，种植6个月后完成取模，戴牙等后续修复工作，持续观察1年后未发现并发症，临床成功率100%。
2.4上颌窦底部抬高平均3.58mm，种植体突入窦腔高度平均值2.88mm，窦底提升最大高度7.5mm，最少提升高度1mm，具有明显临床效果，能完全恢复患者后牙咬合功能，患者满意度较高(典型病例如图1～3)。余留牙槽嵴高度3.8～4.5mm，提升高度5～7.5mm。
3讨论
3.1关于口腔种植学影像检查的价值论：20世纪末CBCT开始在日本、意大利，美国等发达国家广泛应用于口腔颌面部影像学检查区域[2]，现已被多数临床医师接受和认同。CBCT的扫描方式与传统CT完全不同：普通CT是扇形束X线扫描，分辨率相对较低，对骨性细微结构显示欠佳，在对密度差、界面较大的组织进行扫描时易产生容积效应和辐射状伪影。而锥形束CT采用锥体束扫描，极大地提高了扫描速度、射线利用效率和重建图像的轴向分辨率，且射线剂量少，数据采集快，对运动伪迹不敏感，适用于动态空间重建。目前，多应用于口腔颌面外科、正畸科、种植科、牙体牙髓科等众多领域。
与传统上采用曲面断层技术相比，CBCT在口腔种植学的临床应用，明显提高了种植前对颌骨质量评估的准确率，尤其是三维方向的精确测量能够确保种植术前对患者所用种植体的选择，以及种植手术甚至种植修复治疗方案的确定，降低了种植手术的盲目性。尤其是在下列方面具有重要的意义。
3.1.1对于颌骨骨质的评估：CBCT可以准确评估颌骨质量尤其是骨密度。目前，临床上多使用Lekholm和Zarb[3]提出的牙槽骨质量分类方法。根据皮质骨和松质骨含量比例及松质骨的排列紧密程度可以分为4个级别：Ⅰ类骨：几乎整个颌骨由均匀的皮质骨组成。Ⅱ类骨：在致密的骨小梁外围有一层厚皮质骨。Ⅲ类骨：在致密的骨小梁外围有薄层皮质骨。Ⅳ类骨：在稀疏的骨小梁外周有薄层皮质骨。临床上普遍认为：Ⅱ类骨及Ⅲ类骨最有利于种植体初期稳定性良好的获得及理想的骨结合形成，但是这种分类方法无准确定量标准，在临床判断上受主观随意性影响太大，因此不能作为一种科学的常规性的标准。
Norton 等[4]通过CBCT研究颌骨不同区域骨密度并进行质量分析(下颌骨前部、下颌骨后部、上颌骨前部、上颌骨后部及粗隆区域)，同时与Lekholm和Zarb的研究结论进行比较后得出结论，即Ⅰ类骨CT值>+850 HU，Ⅱ/Ⅲ类骨CT值为+500～+850 HU，Ⅳ类骨CT值为0～+500 HU；同时指出在CT值<0的骨质区域，种植体将与骨髓脂肪有大面积的接触，种植体初期稳定性很差，不易形成良好的骨结合。由于CBCT能够进行颌骨密度的定量测定，尤其是对医师感兴趣的种植区域进行测量因此它在种植术前对颌骨质量评估方面具有极大优势，能减少手术风险，提高种植成功率。
本研究通过CBCT对所有研究人群的种植区域进行了定量测定，本组患者CT值均在500～850，表明缺牙区骨质条件均为Ⅰ～Ⅲ类，进行闭合式上颌窦底提升同期种植体植入后其1年成功率在100%，充分显示了CBCT在颌骨质量判断上的价值。
3.1.2对于颌骨骨量的评估：目前，国内医院仍然以曲面断层片作为口腔种植前影像学常规检查手段。其优点是：①可以显示整个牙列体层，容易发现颌骨病变和重要结构异常；②费用较低，使用方便；③结合嵌入已知直径的钢珠拍摄可以相对准确测量颌骨高度；④放射剂量少。但其缺点也比较明显：曲面断层片是二维图像的重叠而成，很难对颌骨重要解剖结构清晰辨别，无法定量骨密度，尤其是无法三维立体定位，不能三维立体测量骨质的高度、厚度，宽度从而容易造成种体选择上的失误，影响种植成功率。
对下牙槽神经血管、颏孔位置、鼻底位置，上颌窦底位置的正确判断，有利于减少术中及术后的并发症，获得良好的临床效果。樊林峰等[5]于2007年3月～2008年5月对75例患者上颌后牙种植区域进行同期CBCT检查和X线片检查研究。结果显示，CBCT 和曲面体层牙槽骨量不足的阳性检出率，分别为30.34%和16.85%，认为CBCT 与曲面体层片相比，可以更准确评估术前上颌后牙区的牙槽骨骨量，并可在术后检查中更清晰地反应种植体周围骨质。CBCT的应用，解决了曲面断层片放大率失真，清晰度差，无颌骨横断面图像的问题 ......
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