扩张器在治疗四肢关节部位瘢痕中的应用
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3结果
本组25例，共67只扩张器，扩张器置入和注水顺利，仅1例扩张器早期外露，更换扩张器重新置入扩张效果良好。II期术后1例扩张皮瓣面积不足，修复术后小部分瘢痕残留，1例扩张皮瓣长度不够设计菱形瓣转移张力过大，皮瓣远端血运障碍导致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全。经随访1～32个月，畸形矫正彻底，功能正常，外观良好。
4典型病例
4.1 病例1：某男，29岁，因左上肢皮肤撕脱挫裂伤后遗留瘢痕20余年伴伸直功能轻度受限入院。术前检查：左肘关节周围及前臂散在片状瘢痕3～5cm×23cm，左肘关节伸直150°受限。在排除手术禁忌后，臂丛麻醉下于左肘关节近、远端及前臂正常皮肤下分别交错置入容量150ml长方形、50ml肾形和150ml长方形扩张器3枚,术后2周开始注射40℃热盐水，每周注水1次，每次为其容量的10%～15%，注水2天后功能锻炼，交替进行。10周后注水完成，测量扩张皮瓣已够量，肘关节亦可完全伸直，继续功能锻炼4周。Ⅱ期手术切除瘢痕，取出扩张器，松解纤维囊壁。扩张皮瓣向对侧滑行推进修复缺损，对合后切口呈“S”形，皮瓣下置硅胶引流管2根接负压吸引，皮下减张确切后“5-0”丝线缝合皮肤。术后皮瓣血运良好，外观平整。术后12天拆线，拆线后序列抗瘢痕治疗3月(图1)。
4.2 病例2：某女，16岁，因左上肢烧伤后遗留瘢痕15年入院。术前检查：左肘关节屈侧不规则片状瘢痕5cm×8cm，关节伸直不受限但牵拉明显。在排除手术禁忌后，采用0.5%利多卡因加0.1%肾上腺素40ml局部肿胀麻醉下于左肘关节近、远端正常皮肤下分别交错斜行置入容量150ml长方形和80ml长方形扩张器2枚,术后2周开始注射40℃热盐水，每周注水1次，每次为其容量的10%～15%，注水2天后功能锻炼，交替进行。8周后注水完成，测量扩张皮瓣已足够，肘关节亦可完全伸直，继续功能锻炼3周。Ⅱ期手术切除瘢痕，取出扩张器，松解纤维囊壁，关节近、远端扩张皮瓣向缺损区滑行推进，修复后切口呈“T”形，皮瓣下置硅胶引流管1根接负压吸引，皮下减张缝合后“6-0”尼龙线缝合皮肤。术后皮瓣血运良好，外观平整。术后10天拆线，拆线后序列抗瘢痕治疗3月(图2)。
5讨论
5.1适应证的评估及挛缩瘢痕的早期处理：术前根据关节部位瘢痕的位置、挛缩情况及面积大小正确评估瘢痕切除、畸形完全矫正后缺损的性状及位置；根据缺损的情况及周围正常皮肤的面积大小、位置及质地正确评估应用扩张器的适应证，若扩张皮瓣修复面积不足以矫正畸形不宜选用皮肤扩张术，应以恢复功能为主，改用其他修复方法，如植皮或皮瓣移植。为增加扩张器的快速有效扩张，增强关节功能锻炼的效果，对挛缩瘢痕可I期作简单处理，如蹼状瘢痕横切纵缝或“V-Y”推进改形等，使关节尽量伸直，但不主张作瘢痕瓣成形术，以免瘢痕瓣成形术后扩大了瘢痕面积反而减弱了扩张器对正常皮肤的有效扩张。
5.2正确选择合适的扩张器和置入位置：扩张器置入前应预测扩张后皮瓣的推进或转移的方向和角度，并根据缺损大小、位置和形状及周围正常皮肤的大小、位置及质地来选择确定扩张器的容量、形状和置入部位。根据笔者的经验：四肢扩张皮瓣横向推进较易，纵向推进困难，因此笔者选择长方形或肾形扩张器，其长轴与四肢长轴一致，利于纵向扩张和横向推进，增加修复面积，尽可能减少或避免扩张皮瓣转移，减少因皮瓣转移而导致并发症的发生。为避免同时置入多只扩张器并发症的发生机会增加[3]以及修复后跨关节直线瘢痕后期挛缩，关节近、远端扩张器交错埋置；若关节部位瘢痕较宽或关节不能完全伸直，近、远端扩张器可部分重叠埋置，但不能横跨关节以免影响关节功能[4]，通过对重叠的扩张皮瓣易位成形来增加纵向修复长度。扩张器容量的选择可按牛星焘报道的公式A=0.152V-0.15L测算，A为缺损面积(cm2),V为注水量(ml)。考虑扩张皮瓣的回缩，应适当增加所需面积的10%～20%，一般按每修复1cm2需注水4～5ml计算[5]。
5.3 注水扩张和功能锻炼相关问题：常规扩张方法每周注水2～3次，每次注水量为其容量的10%～15%。笔者采用延长注水间隔时间，每周注水1次，注水量为其容量的10%～15%[6]。注水后常因疼痛不适致关节保护性屈曲影响有效扩张，为此笔者采用李向云报道的方法[7]：应用40℃热盐水注射，注水后疼痛明显减轻，一般1～2天完全消失。疼痛消失后患肢关节积极伸曲功能锻炼，既能尽早恢复关节功能又能避免注水后疼痛使关节保护性屈曲影响扩张效果，注水扩张和功能锻炼交替进行便能达到较佳治疗效果。扩张完成后继续伸曲功能锻炼20～30天以便保持对皮肤的恒压持续扩张，稳定扩张效果减少回缩[8-9]。
5.4 扩张皮瓣修复应注意的问题：扩张皮瓣修复关节部位瘢痕切除后的组织缺损一般有推进滑行、交叉易位及菱形瓣转移几种方法。四肢扩张皮瓣首选推进滑行或易位成形，皮瓣转移应慎用。根据四肢皮瓣筋膜血管的解剖学研究，皮瓣转移极易损伤筋膜内的营养血管链，转移后张力稍大易致血运不良或远端坏死[10]。笔者在关节近、远端交错纵向置入扩张器，扩张皮瓣横向推进滑行方向正好相反，所以修复后跨关节缝合切口呈“S”或“T”形，避免了直线瘢痕形成。若关节部位瘢痕较宽，通过设计置入的扩张器部分重叠，重叠的扩张皮瓣在通过交叉易位进行错位改形，既可增加修复的长度又可跨关节形成“N”形切口瘢痕，同样避免了直线瘢痕的形成。若皮瓣长度不足但宽度充裕，可通过松解埋置腔纤维囊和设计菱形瓣转移修复。切除瘢痕应以扩张皮瓣大小而定，扩张皮瓣不足，瘢痕切除可有所残留或通过重复扩张加以修复，不宜一味追求切尽而致皮瓣血运不良或关节功能受限。
通过回顾分析随访病例手术后效果，应强调重视整体设计思想，注重操作细节[11]，笔者的体会：术前根据患者四肢关节部位瘢痕情况及瘢痕周围正常皮肤的实际情况，正确评估应用扩张器的适应证。在关节周围有充足可扩张正常皮肤的情况下，通过对挛缩瘢痕作简单处理，正确选择合适的扩张器和置入位置，注水扩张和功能锻炼交替进行以及对扩张皮瓣采用松解纤维囊、推进滑行、易位成形或菱形瓣转移多方法联合应用可提高正常皮肤的有效扩张和扩张皮瓣的合理利用，减少并发症的发生，有助于远期四肢关节功能正常和外形的美观。
[参考文献]
[1]张涤生.张院士趣谈整形与美容[M].北京:人民军医出版社,2004:37-41.
[2]王松山,龙道畴,陕声国,等.皮肤软组织扩张术的并发症及其防治[J].中国修复重建外科杂志,1998,12(1)：113-115.
[3]Hata Y.Do not forget the fundamental meits of repair using a tissue expander[J].Plast Rconstr Surg,2002,109(3):819-824.
[4]陈敏亮,柴家科,宋慧锋,等.扩张器在烧伤后期修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1)：17-19.
[5]展望.皮肤扩张术在整形外科的应用[J].中华医学美学美容杂志,2010,16(5):356-357 ......
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