腋窝真皮下血管网构筑的解剖学基础(2)
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2.3 腋窝部真皮下静脉网的构筑：腋窝部真皮下静脉网亦与真皮网状层紧贴。真皮下静脉吻合稠密，形成真皮下静脉网。真皮下静脉网的吻合支与真皮下动脉网的吻合支并不伴行，且各自形成不同的系统走行。真皮下静脉网的吻合支与真皮下动脉网的吻合支相互交错，并不总是分布在一个平面。真皮下静脉网在汇合形成穿过深筋膜的皮静脉时，与相应的皮动脉伴行；最后汇入到胸腹壁静脉(位置恒定，少变异，沿腋中线上行汇人腋毛边缘部位深面)。
2.4 腋窝真皮下血管网吻合密度：以腋皱襞为界，臂内侧区域(腋皱襞线以上)的吻合稠密程度小于侧胸区域(腋皱襞线以下)。以腋前线 、腋中线和腋后线纵向分区比较，腋中线和腋后线附近的吻合稠密程度高于腋前线附近的吻合稠密程度。胸外侧动脉发出的皮动脉穿出点接近腋前线。腋动脉(或肱动脉)和胸背动脉发出的皮动脉穿出点则分别接近腋中线和腋后线。以腋皱襞、腋中线相交点为圆心，1.5～2.0cm半径范围内，可见腋动脉(或肱动脉)发出的较大皮动脉穿出。胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点则在腋皱襞下方8cm附近(见图3)。
3讨论
真皮下血管网(Subdermal VascularNetwork,SVN)存在于全身所有部位的皮肤[3],是皮肤血供的直接来源,也是真皮下血管网皮瓣和真皮下血管网皮片成活的解剖学基础。腋窝部真皮下动脉网的构筑来源于皮动脉。本研究发现，腋窝以腋皱襞为界，臂内侧以肌间隔皮动脉为主，侧胸区以肌皮动脉皮动脉为主。皮瓣掀起后，皮动脉发挥皮瓣血供的主渠道作用。皮瓣的成活长度主要取决于皮瓣内血管的灌注压。损伤穿过深筋膜的皮动脉，将导致皮瓣内血管的灌注压降低、真皮下血管网循环障碍及影响皮瓣的存活。保护蒂部的皮动脉，是皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣在设计、切取时的重要环节。形成真皮下血管网皮瓣时，蒂部应较厚，以保证皮动脉的血供。
腋窝部真皮下血管网主要靠网状吻合的动静脉细支实现动脉供血和静脉回流，有轴型血管贯穿整个皮瓣，能制成岛状皮瓣或游离皮瓣。带轴心血管的真皮下血管网皮瓣(Axilled Subdermal VascularNetwork Flap, ASVNF)则需携带相应的轴心血管，可作游离或带蒂移植。侧胸皮瓣可以胸背动脉或胸外侧动脉为轴心血管，胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点则在腋皱襞下方8cm附近。臂内侧皮瓣则以尺侧上副动脉为轴心血管。SVN稠密吻合扩大了皮瓣的血供范围，而在制备ASVNF的过程中剔除了大部分皮下脂肪，大大地减轻皮瓣血供负荷。同时使血管网得以暴露.有利于迅速与受区重建血运[4]。
本研究表明，腋窝存在完整的腋浅筋膜，腋浅筋膜血管网的构成血管支细小，并不参与真皮下血管网的形成。构成真皮下血管网的分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支。故形成真皮下血管网皮瓣，不能以是否保留了浅筋膜血管网为准，而应以皮动脉保护为主。
真皮下血管网位于真皮网状层和皮下组织交界处。若保留真皮下血管网完整而不受损伤，则需保留真皮下脂肪2～3mm左右，能隐约见到真皮下血管网层为宜。在形成真皮下血管网皮瓣或真皮下血管网皮片时，应注意供区皮动脉损伤后的止血工作。本研究表明，以腋皱襞、腋中线相交点为圆心，1.5～2.0cm半径范围内，可见腋动脉(或肱动脉)发出的较大皮动脉穿出；在腋后线胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点，则在腋皱襞下方8cm附近。以上这些区域均应作为重点止血区域。这点在直视腋臭根治手术切口下止血时，应尤为重视。杨军[5]认为，大汗腺分泌部在真皮深部与皮下脂肪浅层之间。故去除大汗腺的手术层次应在皮下脂肪浅层和全层皮肤之间。真皮下血管网位于全层皮的下方，要彻底去除大汗腺，难免将其损伤。
真皮下血管网皮片主要是通过血管吻接的方法建立血运[6]。为保证真皮下血管网皮片游离移植成功率，应选择真皮下血管网吻合密度高的区域。本研究表明，腋中线和腋后线附近的真皮下血管网吻合稠密程度高于腋前线附近的吻合稠密程度。因此，在腋窝应选择腋中线和腋后线附近区域作为真皮下血管网皮片供区较好；游离真皮下血管网皮瓣移植以选择带胸背动脉肌皮穿支的皮动脉为较好。胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点，在腋皱襞下方8cm附近，应引起重视。
总之，临床应用腋窝真皮下血管网皮瓣或皮片时，应充分考虑腋窝真皮下血管网构筑的特点。也就是，腋窝真皮下血管网构筑的特点是临床应用的基础。
[参考文献]
[1]滕志坤,张一鸣.SVN皮片在面部组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2001,10(4):311-312.
[2]王晋煌,熊明根.SVN薄皮瓣技术在大面积皮肤撕脱伤修复中的应用[J].中国美容医学,2001,10(2):125-127.
[3]刘子健,张明谏,刘政兰,等.国内真皮下血管网皮瓣成活机理及应用的研究现状[J].中华综合医学,2002,3(4):325-326.
[4]肖添有,肖能坎,司徒朴.轴型真皮下血管网皮瓣的解剖学基础及临床应用[J] ......
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