【关键词】 不良事件;三现;分析能力;系统改善

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、无法预计到的或通常不希望发生的事件 [1] 。在鼓励不良事件上报的同时，如何将分析重点放在整个系统及过程改善方面，成为护理管理者研究的热点。所谓“三现”指的是“现场、现物、现实”，即发生问题的时候管理者要快速到“现场”去，亲眼确认“现物”，认真探究“现实”，并据此提出和落实符合实际的解决办法[2] 。我院自2018年1月采用三现指导法，针对性指导科室不良事件分析，着重引导分析系统层面、管理因素、环境因素的综合成因，逐步提高护士长的事件分析水平，提高不良事件讨论会的组织能力，从而寻求事件根本原因，避免同类事件再次发生，更能系统分析护理管理中的隐患，以便有效地进行不良事件的规避管理。现报道如下。

    

1资料与方法

    1.1资料

    本院为集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合医院，现开放床位2832张，全院共有护理单元96个，护理人员1768人。于2018年采用三现原则指导法，对护理不良事件进行现场指导，分别统计实施前后1年内不良事件数据。

    1.2方法

    实施前采用传统电话沟通方法，实施后采用三现指导法，具体如下：

    1.2.1 护理部成立指导小组

    分管质量副主任任组长 ......