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辛开苦降治脾瘅
http://www.100md.com 2007年8月30日 《中国中医药报》 第2790期
     脾瘅相当于糖调节受损阶段,是糖尿病前期。其病因病机是由于禀赋不足,饮食失常,劳逸失调导致脾虚失运,脾胃气机升降失常,痰湿蕴结于中焦。笔者遵循“谨守病机,各司其属”的原则,将《伤寒论》辛开苦降法引用到脾瘅病的治疗中,收到良好疗效。治疗重点是在节食增运的基础上用寒热并用调和脾胃法,清除痰湿淤滞,解除脾气郁遏,恢复中焦斡旋之能。

    辛开苦降法治疗脾瘅机理

    《内经》云:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”“阳明之复,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之。”张仲景宗《内经》之说,首创辛开苦降法,以辛温之半夏、干姜与苦寒的黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤,辛苦合拟,寒温并用,升降同施,相反相成,从而产生新的整体功用,以开结、通阳、降逆、泄热为主要特点,拓宽了两类药物的主治范围,体现了阴阳学说的对立统一观,并成为该法组方的典型范例。目前辛开苦降法广范运用于治疗脾胃病及湿热诸疾。辛开苦降法治疗脾瘅的机理主要体现在:
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    1.温清并用,化湿泄热

    由于脾胃互为表里,同处中焦,以膜相连,故发病时相互影响,脾湿易侵及于胃,胃热易淫于脾,造成脾为湿困,胃为热扰,脾胃湿热胶结难解的病理状态。脾瘅发病中的脾胃功能失调主要表现为胃强脾虚,胃强则纳食增多,脾虚则运化不及,食滞胃脘,郁遏脾气,脾胃升降功能失常,湿浊壅滞中焦,进一步加重了脾虚,脾虚则生湿,胃强则生热,胃热则消谷善饥,形成恶性循环,终致湿热蕴结,郁久化热形成脾瘅。叶天士云:“太阴湿土,得阳始运。阳明燥土,得阴自安。”微苦以清降,微辛以宣通,苦辛合用则“苦寒能清热除湿,辛通能开气泄浊”,并且辛则运脾化湿,消痞散结,苦则清胃中郁火,清除中焦湿热蕴结,可治疗脾虚胃热引起的脾瘅病。

    2.升清降浊,斡旋气机

    脾胃同居中焦,通达上下,为气机升降之枢纽。《医学纲要》言:“升降之枢纽,全在脾土之运用,土旺则阳升阴降,营卫周流,百骸康泰矣。说明脾升胃降,运转枢机,交通阴阳的作用对气机的升降出入至关重要。脾瘅发病时脾胃气机升降功能失常,气机郁滞,湿热之邪蕴结于中焦。辛则升清,苦则降浊,辛开苦降调畅中焦之气,宣畅三焦气机,解除脾气郁遏,恢复脾之健运功能,清除中焦湿热蕴结,恢复脾胃功能,因此辛开苦降法是一种顺应脾胃生理特性,通过调节脾胃气机升降而恢复脾胃功能的一种治法,有因势利导力拔千钧之功。
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    半夏泻心汤是治疗脾瘅的有效方剂

    脾瘅的治疗在于“除陈气”。陈气,即久食甘美所致陈积之气,多由患者久嗜肥甘,湿浊内聚,导致陈气壅滞中土,约束了脾的运化功能,使水谷精微难以转输,堆积体内,郁久化热,湿热内蕴,气机壅塞中焦,消耗津液而发病。“治之以兰,除陈气也”即指运用佩兰等辛香燥湿之品,袪除体内淤积的陈腐秽浊之气,使脾能运化,水谷精微得以转输、布散,五脏六腑得以受津滋润。半夏泻心汤是辛开苦降法的代表方剂,既能清除中焦湿热郁滞,解除脾气郁遏,恢复脾胃升清降浊的功能,又甘温补益脾气,以助中焦气化,是治疗脾瘅最理想方剂。半夏、干姜味辛性温,行走散通,可助脾气上升。相须为君,以辛助辛,辟阴通阳,开泄湿浊,畅通气机。辅以黄芩、黄连,苦寒沉降,下气燥湿,两药寒凉,既可遏制辛燥之药化热之势,又可除内蕴中焦之湿热。四药相合,辛开苦降,燥湿和胃,协同燮理中焦。脾瘅病属本虚标实,本虚是指脾气虚,运化不及,故又用人参、大枣、炙甘草为佐使,取其健脾运和中气,以益后天之本,恢复中焦斡旋之能,纵观全方寒热并用以和阴阳,苦辛并进以调升降,补泻兼施以顾其虚实,使寒热得解,脾胃升降恢复正常,泻而不耗气,补而不滞中,最能切中脾瘅病机。
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    “糖脂平”治疗脾瘅临床观察

    “糖脂平”由半夏泻心汤加味组成。痰浊郁滞日久,影响血液运行,日久可致瘀,可加荔枝核、鬼箭羽理气化瘀;苍术燥湿健脾;玄参滋阴防辛燥太过。以往多单独使用具有明确降糖效果之黄连、苦瓜、苦丁茶等,多因苦寒败胃,出现胃肠道症状,且冰伏中焦之气,影响脾胃运化功能,长期使用滋阴润燥法治疗也会出现滋腻碍胃之弊。寒热并用调和脾胃法治疗脾瘅,既可降糖又可和胃,正如《本草纲目》所云:“此皆一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,君臣相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏盛之害也。”半夏泻心汤是顺应脾胃之生理特性,振奋脾胃功能以运化湿浊,从整体上改善患者体质,又适合于脾瘅患者长期服用。笔者应用糖脂平治疗脾瘅,并与二甲双胍,设立对照组、自然组及治疗组进行临床观察病例300人,3年后结果显示,糖脂平与二甲双胍片在改善血糖上无明显差异,在调节血压,甘油三脂,低密度脂蛋白及改善自觉症状方面糖脂平优于二甲双胍,两组在上述各方面均优于自然组。, 百拇医药(罗艳 刘 臣 汤秀珍 辽宁省本溪市中医院)