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略析叶天士养胃阴学术思想的运用
http://www.100md.com 2007年8月22日 《中国中医药报》 第2785期
     脾胃同居中焦,为后天之本,气血生化之源,营卫之所自出,无论本脏有病,还是其他脏腑病变,对脾胃的调整,在临床上都是非常重视的。

    脾胃病的证治,从李东垣到叶天士有了很大发展。东垣之论脾胃,对于升脾方面,固大有发明,而于降胃养胃方面,却注意不够。叶氏治脾胃,是在东垣的基础上,又补充了他的不足,发展之处,就在于降胃养胃方面,而同时也注意到运脾升脾,从而使脾胃病的证治更臻完善。

    近年来,笔者重温了叶天士《临证指南医案》一书,觉得叶氏养胃阴的学术思想在叶案中的运用经验是十分丰富的。即使现今用于临床,仍具一定的指导意义。本文就叶天士养胃阴学术思想的运用,略析如下。

    甘凉濡润,清养胃阴

    本法主要由性味甘平与甘凉生津药物组成,用于胃阴亏虚的病证,散见于《临证指南医案》胃脘痛、不食、脾胃门。引起胃阴不足的原因,叶氏认为,主要有燥热、病伤不复、药动胃津等。证见不饥不纳,或知饥少纳,或食味不美,音低气馁,不渴,或烦渴思凉饮,口苦便艰,舌嫩少津,脉细略数等,临床表现以胃阴亏虚较甚,燥热未靖为其特点。治宜甘凉濡润法。甘凉可以解燥热,濡润可以养胃阴,从而达到清养胃阴的目的。津液来复,则胃的通降功能得以复常,所谓"胃宜降宜和",这是他的一大发明。此法渊源于《金匮要略》麦门冬汤而有所发展者。常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘凉濡润、养阴生津之品,而使胃阴顺降。配用粳米、糯米、南枣等甘平益胃、补益脾气之味,以助升运。脾气升,胃气降,脾胃升降复常,则九窍不和之证,自能通利。余在临床,常用该法治疗小儿厌食症、慢性萎缩性胃炎等,证属胃阴不足者,屡治不爽。
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    若胃气不顺,便艰便秘明显,叶氏则又每取脾约丸之半,用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麦仁等敛阴润肠之品,濡润肠道。不主张用攻下,因"腑宜通即是补",胃之阴液得以濡养,则胃气自然通顺。叶氏将此法称作"通法",这是他的用药擅长之一。

    养胃醒胃,必先制肝

    本法主要见于《临证指南医案》木乘土、吐血门等,用于肝胃阴伤,神伤思虑,木火升腾,风阳扰胃者。证见胁痛,恶心,干呕善噫,气寒心痛,头目眩晕,肢体麻木,咽干唇赤,舌绛或舌光剥,脉弦左数。临床表现除有肝胃阴液不足表现外,尚有风阳上扰,横逆犯胃症状。对于这种中虚木贼之候,治疗较为棘手。疏肝理气则虑其辛燥伤阴;补中益胃则恐其壅逆呆滞。叶氏处理,很有经验,提出"用药忌刚用柔"。主张在调养中焦的同时,必先制肝,也就是养胃平肝法。并认为术、甘之守,升、柴之升,竟是脾药。若用于肝胃阴伤者,只能是鲜能奏效。因为"肝为刚脏,宜柔宜和。胃为阳土,宜凉宜润"。酸能制肝,敛阴生津,甘能令津还。常用阿胶、生地、白芍等以养肝柔肝。用人参、麦冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麦、南枣等,益胃养胃。用木瓜、乌梅、五味子、川楝子、桑叶、橘叶等,选择一二味以制肝木。如肝风内动,眩晕欲仆者,则加牡蛎、天麻等,以平风阳。若神伤思虑等精神因素所致者,叶氏又常用柏子仁、茯神、远志、酸枣仁、川贝母等,安神宁心之品,择其一二味,作为配伍。
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    甘凉养胃,上以供肺

    本法即培土生金法,亦即是《内经》"虚则补其母"的方法。散见于《临证指南医案》咳嗽、吐血等门,证属肺胃阴虚者。究其原委,叶氏认为,主要有阳盛之体,或患燥热之证,或病后伤及肺胃之阴,或误治伤津等,导致胃津日耗,不司供肺。肺胃阴虚,易生内热。故临床以胃阴亏虚和肺燥证为其证候特点。常见:咳嗽,为呛咳,舌咽干燥,喉间燥痒,咯痰不利,痰中带血丝,或气逆咯血,音低气短,口渴,思得凉饮,食不甘味,大便燥结,舌干唇红,舌红无苔,或有裂纹,脉细弱略数。此时治疗,叶氏认为,不宜用异功散、参苓白术散等,以补土生金。因为这是治脾之药,用于脾气虚者。亦不宜"见咳治肺",否则"生气日惫矣"。提出"甘凉养胃,上以供肺"的治疗原则,所谓"滋救胃液以供肺,惟甘寒为宜","先令其甘凉,令其胃喜,仿经义虚则补其母"。甘药胃喜,即可以培土,甘凉(寒)即可以养胃生津,可以退燥热,是土旺生金也。反对笼统的理肺化痰,苦辛开泄,泛泛而治。当然,两者用于临床,尚要权衡轻重,或以甘药为主,或以清养为主。胃阴虚甚者,侧重于甘药。常用沙参、麦冬、扁豆、茯神、粳米、南枣、糯稻根等;肺燥重者,侧重于清养。常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、蔗浆、梨肉、生甘草等。倘两者证情相仿,则上述两类药物,又宜相权使用。若风温干肺化燥者,加桑叶、杏仁,辛甘凉润;如阴分不足,咳呛失血者,加鲜枇杷叶、杏仁、川贝母、白茅根,甘寒润降,以肃肺金;如咳而呕,胃咳者,用麦门冬汤加竹茹、枇杷叶,清凉降逆和胃;如咳而咽干咽痛,痰黄者,加鲜芦根、冬瓜仁、生苡仁、杏仁、川贝母、桑叶,辛凉润肺,止咳化痰。
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    清养胃阴,制阳止血。

    血证不外寒热虚实,而阴虚有热者,最为棘手,决非一般止血剂所能奏效。叶氏治血症,别具匠心。清养胃阴,制约阳动阳升,从而达到血止的目的,这是一个与众不同的用药思路,值得我们效法。常用于咳血、衄血等,证属胃阴亏虚,络损血溢上窍者。其病因病机以内伤为多。缘由五味偏胜,腑阳脏阴为伤,或烦劳过动其阳,络中血溢上窍,血去必阴伤生热,或胃阴亏虚,虚火妄动,灼伤血络。临床见证,既有胃阴亏虚证,如口干不欲饮,饥不欲食,舌光或有裂纹,无苔,或有低热。又有出血证,如咳血,或痰中带血丝,或衄血,量少色鲜红。久病失血者,伴有神倦食减,音低气短,或便溏,脉空大而弱等脾胃气虚表现。此时治疗,叶氏主张"胃药坐镇中宫为宜",以"静药可制阳光之动"。大忌苦寒、温燥、滋腻。因为苦寒易损胃气,温燥助火动津,滋腻有呆滞之弊。所谓坐镇中宫之胃药,叶氏多取甘寒之品,如北沙参、麦冬、玉竹、石斛等阴静之药,养胃阴,清虚热,制阳动。对病久失血、胃气不足者,则参以甘平或甘缓之品,如山药、生扁豆、茯神、糯稻根、粳米、南枣、炙甘草等,扶中益胃,择其1~2味,或2~3味,于清养胃阴剂中。这样,既养胃阴,又益胃气。有扶正而不温热、益阴又不凉滞的配伍特点。益胃不养胃,阳生阴长,阴液得充,以阴配阳,以阴制阳,妄动之虚阳虚火,自可敛降,出血之证,亦可瘳矣。所谓"阳动失血,皆系阴亏,必久进填实脏阴,斯浮越自和"。至于止血药的运用,叶氏在辨证的基础上,针对病机用药,适当配用一二味凉血止血药,或活血止血药,真正做到辨证施治。并告诫我们,"莫见血以投凉"。他常用的止血药很可师法:如活血止血的参三七、桃仁、丹参、牛膝、藕节等。凉血止血的丹皮、荷叶汁,以及用降气顺气的苏子、降香、郁金等,这些都是深得"降气即所以降火","降气即所以止血"、"止血不忘活血化瘀"之旨的,竭力避免寒凉遏抑留瘀之弊端。笔者在临床将该法略事变化,用于肺结核、支气管扩张咯血,证属肺胃阴虚、阴虚火升的失血,每收效验。可见叶氏此法,仍具现实指导意义。, 百拇医药(鲍正飞 南京市中西医结合医院)