血管疾病高危患者的目标血压
认识血管疾病绝对危险度的重要性
关于高血压治疗的目标血压，目前是根据病人是否存在靶器官损害和是否存在其他心血管疾病危险因素而异。这一观点的应用，部分是基于以下试验结果得出的。临床试验结果证实，各种血管疾病危险成比例地下降，在一个程度很大的血压范围内是确实的。但是，目标血压的益处，因不同血管疾病的绝对风险差异而不同。因此，当通过治疗使不同血管疾病的危险减少了同等程度，在这些不同血管疾病患者中，绝对危险度越高者，则可以避免更多的血管事件发生。这一结果，与患者最初的血压水平无关。因此，有正常高限血压的老年人可从更低的血压水平受益，因为老年人发生血管疾病的危险高。与此相反，年轻的轻度高血压患者则受益较少，因为他们发生血管疾病的危险较低。
但是，学者们认为，完全基于发生血管疾病绝对危险高低的方法，来设定高血压治疗的目标血压，至少存在三个潜在问题。第一，该策略将倾向于，把降压治疗局限于高危个体，主要是男性和老年人，而排除了女性和年轻人；第二，对于血压明显升高至需要治疗的个体，如收缩压在160mmHg及其以上者或舒张压在100mmHg及其以上者，血管疾病绝对危险度的观点将不适用；第三，如果轻度高血压患者直到其绝对危险度超过一个阈值后，如由于年龄老化、血压进一步增高、出现了其他血管疾病危险因素，再进行治疗，会使患者持续受到来自于血管疾病危险因素的威胁。新近有资料表明，既往用以预防病人发生心血管疾病和卒中的血压水平，明显高于目前的血压水平。有学者认为，为了减少老年期的心血管疾病，从中年期就开始保持最佳血压是很重要的。因此，目前根据绝对危险度的降压治疗方法值得进一步完善。
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血管疾病高危患者的目标血压应更低
对伴有血管疾病高危风险的患者，目前国际高血压指南推荐更积极地控制血压。
糖尿病：英国糖尿病前瞻性研究发现，收缩压越低，指在110mmHg以上者，血管疾病的危险就越少。但是，舒张压的水平与血管疾病的危险没有这种关系。有学者分析了高血压最佳治疗临床试验中的糖尿病患者血压情况发现，与舒张压90mmHg或以上的患者比较，舒张压小于80mmHg的患者发生血管疾病的危险减少了50%。因此，高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会和世界卫生组织国际高血压协会推荐130/85mmHg为糖尿病患者的目标血压。而加拿大国家指南提倡的目标血压则更低一些，为130/80mmHg。还有学者推荐，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，其目标血压应为125/75mmHg。但问题是，即使在临床试验中，130/80mmHg的目标血压似乎也较难达到。
肾功能不全：多个报道已经证实，更低的目标血压对肾功能不全患者更有益。因此，高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会和世界卫生组织国际高血压协会推荐130/80mmHg为伴有肾功能不全患者的目标血压，对于有肾功能不全并且蛋白尿大于每天1g的高血压患者推荐125/75mmHg为目标血压。由于肾脏疾病在黑人中逐渐增多，因此美国黑人肾脏疾病和高血压临床试验对比了较高的目标血压和较低的目标血压，对美国黑人中患高血压伴肾脏疾病者的影响，即患者肾脏疾病进展的危险性。而平均血压141/85mmHg的较高目标血压组与平均血压128/78mmHg的较低目标血压组对比，其肾脏疾病进展无差异。另有研究报道，在接受家庭血液透析的终末肾衰患者中观察到，最初的平均血压与死亡率之间存在J型曲线关系。因此，对于不同程度肾功能不全的患者来说，最佳血压还需要进一步的临床试验来明确。
, 百拇医药
卒中后患者：有卒中史的高血压患者，因为担心过度的降压会增加脑缺血，所以对于他们的降压程度一直存在争议。国外，的一个预防卒中再发临床试验发现，在有高血压和无高血压的卒中患者或一过性脑缺血患者中，低目标血压伴随低风险。另有一个观察性研究也发现，在卒中患者中，血压水平与卒中再发存在连续性的正相关。因此，对于卒中患者，推荐谨慎而稳定的降压治疗。
心梗后：对有心梗史的患者给予积极地降压治疗，已得到广泛认同。最近，一项多中心、回顾性、队列研究也证实了这一点。血压未控制的急性冠脉综合征患者发生血管疾病和非致命性心梗的危险升高2倍。
高血压患者是否能达到最佳血压
许多基于人群的临床试验已经表明，目前各国对于高血压的认识、治疗和达标远远不够。在接受治疗的高血压患者中，血压达标率：美国为45%，比利时为38%，法国为15%～23%，而英国则低至6%～9%。但是，美国的系列研究资料表明，接受治疗的成人高血压患者血压达标率，即达到140/90mmHg者，在1976～1980年到1988～1991年期间从32%升高到55%。同时，美国的一项社区65岁及其以上成年人心血管健康研究也显示，血压达标率从1989～1990年的37%基线水平升高到1999年的49%。
, 百拇医药
多项研究发现，高血压患者血压控制较差有以下几方面的原因：患者本身的因素，如接受有规律的卫生保健、药物依从性和生活习惯改变；医生的知识水平因素，如不了解目前的治疗指南；人们的观念，特别是老年患者保守的方法、对降低收缩压意义的怀疑。这些均与高血压患者血压控制较差有关系。国外学者报告，美国大多数未控制的高血压患者，是老年孤立性轻度收缩压升高者，而事实上，他们大多数有条件接受卫生保健并经常与医生联系。但是，研究人员也发现，有些高血压患者血压未能控制达标，与缺乏有规律的卫生保健密切相关。这些研究结果，很明显地提出了问题：即高血压患者是否具备有规律的卫生保健条件和为患者进行卫生保健的医生，两个环节都是使血压是否能很好控制的重要条件。
而作为医疗机构，更应关注后一个血压未控制达标的常见原因，即医生的原因。有的医生认为150mmHg或稍低于此的收缩压不是开始治疗的指征，并认为在老年人更应如此。还有一个值得注意的情况是，在一项研究中人们发现，发生血管疾病危险性高的高血压患者接受降压治疗的机会也较多，但在这些人群中，血压控制达标的机会则较少。尽管，高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会和世界卫生组织国际高血压协会指南强调，有心血管靶器官损伤的患者血压控制很重要，但实际上，这些患者的血压控制很差。
, 百拇医药
如何解决上述人们关注的问题？许多临床干预试验已经表明，通过制定更严格的目标血压，并教育医生和患者掌握相关知识，将使高血压患者获得更好的血压控制变为可能。临床试验已证实，通过上述策略，血压控制达标率较高，舒张压达标率可达90%，收缩压达标率可接近50%。
全美血压控制的目标和策略
美国学者强调：在整个人群中，较小的血压下降就可在心血管疾病发生率下降方面获得很大的收益。这是因为，大量低风险患者所导致的心血管疾病人口负担，比少量高风险患者群体要大。因此，在尽力治疗已明确的高血压同时，也应对高血压采取一级预防措施。
尽管美国的高血压患病率已有下降，但由于目前肥胖的流行和社会老龄化，这种针对整个人群所进行的有效高血压防治工作仍是困难的。所以，学者们认为，在整个人群基础上，获得最佳血压是个需要努力实现的长期目标。美国国家高血压教育计划提倡，在人群防治基础上补充新计划，并提倡为患有高血压的血管疾病高危个体制定严格的目标血压。
美国提倡的预防高血压的原则，包括六个要素，每个要素均已被证明有效。这些要素是：坚持适度的体力活动；保持正常体重；限制胆固醇摄入；减少盐摄入；保证摄入足够钾；饮食提倡富含水果、蔬菜、低脂奶、饱和脂肪，但所有脂肪要较少。
目前公认，115/75mmHg的血压水平伴随最低的血管疾病风险，可能为最佳血压，但这一血压控制水平在西方国家也不易做到。因此，对已明确诊断为高血压的患者来说，控制血压仍面临挑战。在社区倡导最佳血压和在高血压患者中倡导严格的血压控制，仍须不断努力。, 百拇医药(周秋根)
关于高血压治疗的目标血压，目前是根据病人是否存在靶器官损害和是否存在其他心血管疾病危险因素而异。这一观点的应用，部分是基于以下试验结果得出的。临床试验结果证实，各种血管疾病危险成比例地下降，在一个程度很大的血压范围内是确实的。但是，目标血压的益处，因不同血管疾病的绝对风险差异而不同。因此，当通过治疗使不同血管疾病的危险减少了同等程度，在这些不同血管疾病患者中，绝对危险度越高者，则可以避免更多的血管事件发生。这一结果，与患者最初的血压水平无关。因此，有正常高限血压的老年人可从更低的血压水平受益，因为老年人发生血管疾病的危险高。与此相反，年轻的轻度高血压患者则受益较少，因为他们发生血管疾病的危险较低。
但是，学者们认为，完全基于发生血管疾病绝对危险高低的方法，来设定高血压治疗的目标血压，至少存在三个潜在问题。第一，该策略将倾向于，把降压治疗局限于高危个体，主要是男性和老年人，而排除了女性和年轻人；第二，对于血压明显升高至需要治疗的个体，如收缩压在160mmHg及其以上者或舒张压在100mmHg及其以上者，血管疾病绝对危险度的观点将不适用；第三，如果轻度高血压患者直到其绝对危险度超过一个阈值后，如由于年龄老化、血压进一步增高、出现了其他血管疾病危险因素，再进行治疗，会使患者持续受到来自于血管疾病危险因素的威胁。新近有资料表明，既往用以预防病人发生心血管疾病和卒中的血压水平，明显高于目前的血压水平。有学者认为，为了减少老年期的心血管疾病，从中年期就开始保持最佳血压是很重要的。因此，目前根据绝对危险度的降压治疗方法值得进一步完善。
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血管疾病高危患者的目标血压应更低
对伴有血管疾病高危风险的患者，目前国际高血压指南推荐更积极地控制血压。
糖尿病：英国糖尿病前瞻性研究发现，收缩压越低，指在110mmHg以上者，血管疾病的危险就越少。但是，舒张压的水平与血管疾病的危险没有这种关系。有学者分析了高血压最佳治疗临床试验中的糖尿病患者血压情况发现，与舒张压90mmHg或以上的患者比较，舒张压小于80mmHg的患者发生血管疾病的危险减少了50%。因此，高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会和世界卫生组织国际高血压协会推荐130/85mmHg为糖尿病患者的目标血压。而加拿大国家指南提倡的目标血压则更低一些，为130/80mmHg。还有学者推荐，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，其目标血压应为125/75mmHg。但问题是，即使在临床试验中，130/80mmHg的目标血压似乎也较难达到。
肾功能不全：多个报道已经证实，更低的目标血压对肾功能不全患者更有益。因此，高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会和世界卫生组织国际高血压协会推荐130/80mmHg为伴有肾功能不全患者的目标血压，对于有肾功能不全并且蛋白尿大于每天1g的高血压患者推荐125/75mmHg为目标血压。由于肾脏疾病在黑人中逐渐增多，因此美国黑人肾脏疾病和高血压临床试验对比了较高的目标血压和较低的目标血压，对美国黑人中患高血压伴肾脏疾病者的影响，即患者肾脏疾病进展的危险性。而平均血压141/85mmHg的较高目标血压组与平均血压128/78mmHg的较低目标血压组对比，其肾脏疾病进展无差异。另有研究报道，在接受家庭血液透析的终末肾衰患者中观察到，最初的平均血压与死亡率之间存在J型曲线关系。因此，对于不同程度肾功能不全的患者来说，最佳血压还需要进一步的临床试验来明确。
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卒中后患者：有卒中史的高血压患者，因为担心过度的降压会增加脑缺血，所以对于他们的降压程度一直存在争议。国外，的一个预防卒中再发临床试验发现，在有高血压和无高血压的卒中患者或一过性脑缺血患者中，低目标血压伴随低风险。另有一个观察性研究也发现，在卒中患者中，血压水平与卒中再发存在连续性的正相关。因此，对于卒中患者，推荐谨慎而稳定的降压治疗。
心梗后：对有心梗史的患者给予积极地降压治疗，已得到广泛认同。最近，一项多中心、回顾性、队列研究也证实了这一点。血压未控制的急性冠脉综合征患者发生血管疾病和非致命性心梗的危险升高2倍。
高血压患者是否能达到最佳血压
许多基于人群的临床试验已经表明，目前各国对于高血压的认识、治疗和达标远远不够。在接受治疗的高血压患者中，血压达标率：美国为45%，比利时为38%，法国为15%～23%，而英国则低至6%～9%。但是，美国的系列研究资料表明，接受治疗的成人高血压患者血压达标率，即达到140/90mmHg者，在1976～1980年到1988～1991年期间从32%升高到55%。同时，美国的一项社区65岁及其以上成年人心血管健康研究也显示，血压达标率从1989～1990年的37%基线水平升高到1999年的49%。
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多项研究发现，高血压患者血压控制较差有以下几方面的原因：患者本身的因素，如接受有规律的卫生保健、药物依从性和生活习惯改变；医生的知识水平因素，如不了解目前的治疗指南；人们的观念，特别是老年患者保守的方法、对降低收缩压意义的怀疑。这些均与高血压患者血压控制较差有关系。国外学者报告，美国大多数未控制的高血压患者，是老年孤立性轻度收缩压升高者，而事实上，他们大多数有条件接受卫生保健并经常与医生联系。但是，研究人员也发现，有些高血压患者血压未能控制达标，与缺乏有规律的卫生保健密切相关。这些研究结果，很明显地提出了问题：即高血压患者是否具备有规律的卫生保健条件和为患者进行卫生保健的医生，两个环节都是使血压是否能很好控制的重要条件。
而作为医疗机构，更应关注后一个血压未控制达标的常见原因，即医生的原因。有的医生认为150mmHg或稍低于此的收缩压不是开始治疗的指征，并认为在老年人更应如此。还有一个值得注意的情况是，在一项研究中人们发现，发生血管疾病危险性高的高血压患者接受降压治疗的机会也较多，但在这些人群中，血压控制达标的机会则较少。尽管，高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会和世界卫生组织国际高血压协会指南强调，有心血管靶器官损伤的患者血压控制很重要，但实际上，这些患者的血压控制很差。
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如何解决上述人们关注的问题？许多临床干预试验已经表明，通过制定更严格的目标血压，并教育医生和患者掌握相关知识，将使高血压患者获得更好的血压控制变为可能。临床试验已证实，通过上述策略，血压控制达标率较高，舒张压达标率可达90%，收缩压达标率可接近50%。
全美血压控制的目标和策略
美国学者强调：在整个人群中，较小的血压下降就可在心血管疾病发生率下降方面获得很大的收益。这是因为，大量低风险患者所导致的心血管疾病人口负担，比少量高风险患者群体要大。因此，在尽力治疗已明确的高血压同时，也应对高血压采取一级预防措施。
尽管美国的高血压患病率已有下降，但由于目前肥胖的流行和社会老龄化，这种针对整个人群所进行的有效高血压防治工作仍是困难的。所以，学者们认为，在整个人群基础上，获得最佳血压是个需要努力实现的长期目标。美国国家高血压教育计划提倡，在人群防治基础上补充新计划，并提倡为患有高血压的血管疾病高危个体制定严格的目标血压。
美国提倡的预防高血压的原则，包括六个要素，每个要素均已被证明有效。这些要素是：坚持适度的体力活动；保持正常体重；限制胆固醇摄入；减少盐摄入；保证摄入足够钾；饮食提倡富含水果、蔬菜、低脂奶、饱和脂肪，但所有脂肪要较少。
目前公认，115/75mmHg的血压水平伴随最低的血管疾病风险，可能为最佳血压，但这一血压控制水平在西方国家也不易做到。因此，对已明确诊断为高血压的患者来说，控制血压仍面临挑战。在社区倡导最佳血压和在高血压患者中倡导严格的血压控制，仍须不断努力。, 百拇医药(周秋根)
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