儿童频复发性肾病频复发因素探讨
儿童频复发性肾病(Frequent refractory nephropathy of children.以下简称FRNS)是指原发性肾病经强的松标准疗程治疗后能缓解，但六个月内复发2次或一年内复发3次或3次以上者，而激素依赖型肾病可视为频复发型肾病中最严重的一类。FRNS属祖国医学小儿水肿病阴水范畴，多数学者认为其最常见病理类型为气阴两虚。FRNS是临床顽疾之一，近年来，理论及临床研究不断深入，临床治疗积了一定经验，取得了进展，笔者仅就频复发因素作一探讨
1.病理类型不同
FRNS的病理类型有多种，不同病理类型对激素敏感差异较大，对激素敏感则缓解后较易反复，对激素不敏感表现为难治、不容易缓解，或缓解后容易复发。病理类型不同则治疗方案不同，而临床当中肾活检没有有效开展，不明确病理类型治疗方案很盲目，试验性的治疗也是频复发的因素之一。
2.幷发症
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2.1.合幷感染
FRNS反复出现水肿(皮肤及皮下组织容易感染，胸腹水易出现肺和腹膜、腹膜腔感染)、蛋白尿、低蛋白血证、高脂血症，易外感且常遇外感后发作或加重，临床观察反复合幷感染是其重要频复发因素。中医的病机主要为气虚，多属肺脾肾一脏或几脏虚损(免疫功能低下)，幷且气虚存在于FRNS全过程，是病情反复发作的关键，亦是该病治疗的根本。这可能和免疫功能紊乱、低蛋白血证、体虚(营养不良导致的非特性免疫功能低下；免疫抑制剂的使用)反复感染有关。
2.2合幷肾小管间质病变
随着儿科肾活检的开展以及对肾小管间质的重视，已知原发性肾病综合征除小球病变外尚存在肾小管间质的改变。肾小管间质损害的机理可能导致，其一，大量蛋白尿时肾小管重吸收增加，直接损害肾小管上皮细胞；其二，肾小球病变影响肾小管间质血液供应，导致肾小管萎缩间质纤维化；其三，导致肾小球病变的免疫反应可累及或导致肾间质病变。而肾小管间质纤维化可导致肾小管间质毛细血管狭窄，血管阻力增加，进而使肾小球血流量下降，加重肾小球病变。FRNS合幷肾小管间质损害被认为对肾小球的进展预后有极为重要的影响，这个过程可能和中医对FRNS频复发因素的湿热导致的频繁复发有关。
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2.3高凝状态和(或)肾静脉血栓形成
FRNS遵中医“久病入络”或“血不利则为水”、“水郁久而碍血”的理论，加之肺脾肾的虚损，肝的疏泄受到影响，使清阳不升，浊阴不降，气机不条畅，不能正常进行升降出入，必致气滞血瘀(高凝状态)；水湿不利，浊液内停(高脂血症)，肾气摄纳不固，开合功能失调(高度水肿)，遂致机体精微物质大量流失(蛋白尿)。高脂血症引起血液粘度增高；由于低蛋白血证，肝脏代偿性蛋白合成加速，纤维蛋白原合成增多，而纤维酶原从尿中排泄其纤溶作用降低，加之血液内凝血因子浓度增加和血小板数目增高，聚集功能亢进，伴随炎证和毛细血管内皮细胞损伤等使微循环障碍，血液成高凝状态发生肾小球内凝血。自由基增多直接破坏肾小球及其GBM的电荷屏障，加剧炎症损伤，使机体抗氧化能力降低，还可直接致血小板凝集，或通过损伤内皮细胞和释放前凝血因子而启动凝血系统，导致高凝。在高凝状态下，血液的粘滞度、凝固性、血细胞聚集性均呈不同程度增高，甚至可引起血栓形成。瘀血作为病理产物，在FRNS病变进展过程中呈阶段性出现并逐渐加重，可见血瘀(高凝状态)是该病病情加重及反复不愈的主要因素。
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2.4脂质代谢紊乱
脂质代谢紊乱可加速肾小球系膜细胞损伤、基质积聚和单核/巨噬细胞浸润，浸润的巨噬细胞产生和释放多种细胞因子、炎症介质、血管活性物质、蛋白酶、促凝物质和活性氧，启动炎症过程造成肾素损伤。持续的高脂血症，特别是LDL的增高和APOB100的持续增高，是导致频复发的又一重要因素。这一过程相当于中医痰湿致病学说，和痰为顽症、湿致反复的学说一致。
3.用药不规范
3.1激素应用
激素应用未注意个体差异，未遵循“用药要早，初量要足，减量要慢，维持要长”的原则，未辅以其它治疗，停激素后巩固治疗不够。伴随用药对激素药代动力学的影响，致激素用量相对不足。激素治疗前后肾上腺皮质功能低下与频复发有一定关系。自身肾上腺皮质功能低下及糖皮质激素受体(GCR)水平的敏感性下降也是难治的一个重要因素。
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3.2治疗方案不规范
临床当中肾活检没有有效开展，不明确病理类型治疗方案很盲目，试验性的治疗导致了用药的不规范。有的患儿对激素不敏感，没有及时给予CsA、CTX、MMF而延误了治疗，有的患儿三联疗法或四联疗法用得不规范反而导致了肾毒性、肝损害。
4.个体差异
基因的多态性就定了个人的易感程度，某些病人易感与复发与自身基因有关，但这方面的研究还有待于进一步深入。
总之，频复发性肾病的频复发因素归结为以下四点：病、症、药、人，病指的是病理类型；症指的是幷发症；药指的是用药规范；人指的是个体差异。有鉴于此，治疗的重点应当着眼于控制幷发症，因人而异，规范用药。, http://www.100md.com(董飞侠)
1.病理类型不同
FRNS的病理类型有多种，不同病理类型对激素敏感差异较大，对激素敏感则缓解后较易反复，对激素不敏感表现为难治、不容易缓解，或缓解后容易复发。病理类型不同则治疗方案不同，而临床当中肾活检没有有效开展，不明确病理类型治疗方案很盲目，试验性的治疗也是频复发的因素之一。
2.幷发症
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2.1.合幷感染
FRNS反复出现水肿(皮肤及皮下组织容易感染，胸腹水易出现肺和腹膜、腹膜腔感染)、蛋白尿、低蛋白血证、高脂血症，易外感且常遇外感后发作或加重，临床观察反复合幷感染是其重要频复发因素。中医的病机主要为气虚，多属肺脾肾一脏或几脏虚损(免疫功能低下)，幷且气虚存在于FRNS全过程，是病情反复发作的关键，亦是该病治疗的根本。这可能和免疫功能紊乱、低蛋白血证、体虚(营养不良导致的非特性免疫功能低下；免疫抑制剂的使用)反复感染有关。
2.2合幷肾小管间质病变
随着儿科肾活检的开展以及对肾小管间质的重视，已知原发性肾病综合征除小球病变外尚存在肾小管间质的改变。肾小管间质损害的机理可能导致，其一，大量蛋白尿时肾小管重吸收增加，直接损害肾小管上皮细胞；其二，肾小球病变影响肾小管间质血液供应，导致肾小管萎缩间质纤维化；其三，导致肾小球病变的免疫反应可累及或导致肾间质病变。而肾小管间质纤维化可导致肾小管间质毛细血管狭窄，血管阻力增加，进而使肾小球血流量下降，加重肾小球病变。FRNS合幷肾小管间质损害被认为对肾小球的进展预后有极为重要的影响，这个过程可能和中医对FRNS频复发因素的湿热导致的频繁复发有关。
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2.3高凝状态和(或)肾静脉血栓形成
FRNS遵中医“久病入络”或“血不利则为水”、“水郁久而碍血”的理论，加之肺脾肾的虚损，肝的疏泄受到影响，使清阳不升，浊阴不降，气机不条畅，不能正常进行升降出入，必致气滞血瘀(高凝状态)；水湿不利，浊液内停(高脂血症)，肾气摄纳不固，开合功能失调(高度水肿)，遂致机体精微物质大量流失(蛋白尿)。高脂血症引起血液粘度增高；由于低蛋白血证，肝脏代偿性蛋白合成加速，纤维蛋白原合成增多，而纤维酶原从尿中排泄其纤溶作用降低，加之血液内凝血因子浓度增加和血小板数目增高，聚集功能亢进，伴随炎证和毛细血管内皮细胞损伤等使微循环障碍，血液成高凝状态发生肾小球内凝血。自由基增多直接破坏肾小球及其GBM的电荷屏障，加剧炎症损伤，使机体抗氧化能力降低，还可直接致血小板凝集，或通过损伤内皮细胞和释放前凝血因子而启动凝血系统，导致高凝。在高凝状态下，血液的粘滞度、凝固性、血细胞聚集性均呈不同程度增高，甚至可引起血栓形成。瘀血作为病理产物，在FRNS病变进展过程中呈阶段性出现并逐渐加重，可见血瘀(高凝状态)是该病病情加重及反复不愈的主要因素。
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2.4脂质代谢紊乱
脂质代谢紊乱可加速肾小球系膜细胞损伤、基质积聚和单核/巨噬细胞浸润，浸润的巨噬细胞产生和释放多种细胞因子、炎症介质、血管活性物质、蛋白酶、促凝物质和活性氧，启动炎症过程造成肾素损伤。持续的高脂血症，特别是LDL的增高和APOB100的持续增高，是导致频复发的又一重要因素。这一过程相当于中医痰湿致病学说，和痰为顽症、湿致反复的学说一致。
3.用药不规范
3.1激素应用
激素应用未注意个体差异，未遵循“用药要早，初量要足，减量要慢，维持要长”的原则，未辅以其它治疗，停激素后巩固治疗不够。伴随用药对激素药代动力学的影响，致激素用量相对不足。激素治疗前后肾上腺皮质功能低下与频复发有一定关系。自身肾上腺皮质功能低下及糖皮质激素受体(GCR)水平的敏感性下降也是难治的一个重要因素。
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3.2治疗方案不规范
临床当中肾活检没有有效开展，不明确病理类型治疗方案很盲目，试验性的治疗导致了用药的不规范。有的患儿对激素不敏感，没有及时给予CsA、CTX、MMF而延误了治疗，有的患儿三联疗法或四联疗法用得不规范反而导致了肾毒性、肝损害。
4.个体差异
基因的多态性就定了个人的易感程度，某些病人易感与复发与自身基因有关，但这方面的研究还有待于进一步深入。
总之，频复发性肾病的频复发因素归结为以下四点：病、症、药、人，病指的是病理类型；症指的是幷发症；药指的是用药规范；人指的是个体差异。有鉴于此，治疗的重点应当着眼于控制幷发症，因人而异，规范用药。, http://www.100md.com(董飞侠)