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《黄帝内经》治未病的意涵 ——阳气与“治未病”有密切关系
http://www.100md.com 2020年4月22日 中国中医药报 第5254期
     “治未病”概念发生于《黄帝内经》(简称《内经》),但有多个维度的意涵,既有“未病先防”“有病早治”,也有把握疾病过程中的疾病未生、邪气未盛、邪气已衰而正气未复重要时机及时采取措施等丰富内容,务必要予以准确理解,全面认识。

    《黄帝内经》治未病意涵

    《内经》“治未病”的三个维度

    “治未病”是《内经》对生命科学确定的重要理念和命题,有三个维度的内涵。

    第一维度是健康管理。“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”(《素问·四气调神大论》)之论讲的就是养生、健康管理,即调摄尚未患病的机体,防患于未然,防止疾病发生。所以孙思邈认为,“善养性者,则治未病之病,是其义也”(《千金要方·养性》)。养生概念发端于先秦诸子第一人管仲,在其《管子》中首次提出了“养生”概念,直至《吕氏春秋》才从生命科学的角度予以论述,《内经》奠定了中医养生理论的基础,有十分丰富的内容,包括形神共养、协调阴阳、顺应自然、饮食调养、谨慎起居、和调脏腑、通畅经络、节欲保精、益气调息、动静适宜等一系列养生原则,而协调平衡是其核心思想。当一个人身体达到平衡点的时候,是最健康的,也即“未病”的“平人”状态。
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    第二维度是治其先兆。疾病的先兆阶段也即所谓“欲病”状态。所谓“欲病”即疾病即将发作的状态,或称“发病先兆”阶段。《素问·刺热》篇所言之“肝热病者左颊先赤,心热病者颜先赤,脾热病者鼻先赤,肺热病者右颊先赤,肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”。显然,此处的“治未病”,不是未病先防,而是治其先兆。

    第三维度要求医生精准把握疾病的发生发展时机,及时采取有效把控措施予以干预,为“治未病”的最高层次。即“上工刺其未生者也,其次刺其未盛者也,其次,刺其已衰者也;下工刺其方袭者也,与其形之盛者也,与其病之与脉相逆者也。故曰:方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌。故曰:上工治未病,不治已病。此之谓也”(《灵枢·逆顺》)。此处强调医生要辨识并精准把控疾病过程中的疾病未生、邪气未盛、邪气已衰而正气未复等重要时机并及时采取有效措施,才是所谓的“上工刺其未生者也”,就是说在疾病未发生前先行预防,而不是在疾病发生后才去治疗;所谓“刺其未盛者也”,就是指邪气未亢,防止疾病加剧;所谓“刺其已衰者”,是在邪气衰退而正气未复时,施以针刺以肃清病邪,防止疾病发展传变,并促进机体早日痊愈。显然,这是《内经》倡导“治未病”的最高层次。
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    既病防变的理论和临床意义

    至于“既病防变”治病理念,《内经》中虽已确立并有大量的临床实例,但真正将其纳入“治未病”概念的含义之中则是《难经》以后的事。如《难经·七十七难》之“经言上工治未病,中工治已病者,何谓也?然,所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉。中工治已病者,见肝之病,不晓相传,但一心治肝,故曰治已病也。”《金匮要略》篇首即论对“上工治未病”作了论述,认为“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾王不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也”等。此后才将“既病防变”的治病理念纳入“治未病”概念的内涵之中。

    “既病防变”的临床意义主要体现在临床实践活动的过程中,掌握疾病的发生规律和传变途径,采取有效手段阻止其进一步演变、传变,以防加重病情。在诊治疾病时,仅对已发生病变的部位进行治疗是不够的,还必须掌握疾病发展传变的规律,准确预测病邪传变趋向,对可能被影响的部位采取预防措施,以阻止疾病传至深处,终止其发展,传变。清代温病学家叶天士根据温病的发展规律,热邪伤及胃阴,进一步发展,可损及肾阴,主张在甘寒养胃的同时加入咸寒滋肾之品,以防肾阴被损,并提出了“先安未受邪之地”的防治原则,可谓是既病防变原则具体应用的典范。
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    瘥后防复是治未病的拓展

    “瘥后防复”思想则是后人在《内经》临床实践体会影响下对“治未病”思想的拓展。

    所谓“瘥后防复”,是指疾病痊愈后防止复发。疾病初愈,虽症状消失,但此时邪气未尽,正气未愈,气血未定,阴阳未平,必待调整方能渐趋康复。所以在病后,可适当用药物巩固疗效,同时配合饮食调养,注意劳逸得当,生活起居有规律,以期早日康复,从而避免疾病的复发。

    治未病与健康三级防护

    依据以上有关《内经》“治未病”内涵的解析所见,中医“治未病”思想与现代医学疾病的三级预防相吻合。

    “未病先防”与第一级预防亦称为病因预防相合。二者都是针对机体、环境和社会致病因素的预防,从而达到防止疾病的发生与发展。诸如各种养生方法的应用,各种预防接种对传染性疾病的感染前的控制,慢性非传染性疾病如糖尿病(《素问·奇病论》),发作性疾病如哮喘咳嗽(《素问·咳论》)、癫痫、精神疾病(《灵枢·癫狂》)发生前的控制,遗传疾病的受孕前控制(《素问·病能论》)等。
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    “既病防变”与第二级预防亦称“三早”预防相合。二者都是在疾病初期采取相应措施,对病情做到早期发现、早期诊断、早期治疗,将疾病消灭在萌芽状态,防止病加重和发展,如外感热病(《素问·热论》)防其传变即是其例。

    “瘥后防复”与第三级预防亦称康复治疗,是疾病进入后期阶段的预防措施相合。如《灵枢·经脉》所论重病后期的“大杖重履,强食生肉”即病后康复。《素问·热论》之“多食则遗,食肉则复”,则是从临床护理学的角度,提出了病后防其复发的实例。

    “治未病”工程,是在中医理论指导下,研究环境因素对健康的影响,运用养生预防等中医药特有的方法和手段,达到未病先防和既病防变的目标。其理论蕴涵着我国当前医疗卫生以“预防为主”战略的精髓。随着科学进步和经济发展,“治未病”的重要性逐渐显现出来,且医学由疾病医学向人的健康的医学倾斜,将疾病的防治重心前移,根据受检人的相关生命指征,对其作健康状态辨识和健康状况进行个性化评估,确定其健康状态和体质类型,有针对性地分析易患疾病倾向,提出相应的健康调养原则,为进一步调整体质、预防易患疾病、改善健康状态提供决策依据等理念无不与其相合。
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    阳气是影响“治未病”的重要因素

    《素问·生气通天论》深刻地论证了阳气与健康的关系,肯定了阳气是决定性命寿夭的重要因素之一,认为“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也”。这是确立阳气是影响“治未病”重要因素的思维基础。

    基于“阳者卫外而为固也”之论,可知阳气是人体防御外邪入侵的基础与核心,能固护肌表,防止外邪入侵;抵御外邪,防止疾病的发生,使人体免于罹病,从而达到“未病先防”的效果。

    《内经》基于“天运当以日光明”的类比思维,可以凝练出人体阳气是人类生命活动的基本动力。阳气的这一作用,体现于人体阳气能促进机体的生长发育,促使人体脏腑器官的各项机能的发生,激发和推动人体的气机气化的升降出入、离散聚合的不同活动状态的完成,温煦和推动着体内精、气、血、津液的生成、输布与代谢。在阳气的上述作用基础上,既能提高罹病机体抗御邪气的能力,阻止病邪在体内的传播扩散,防止疾病的传遍演化(《素问·刺热》),也能驱逐邪气外出,促进疾病早愈。阳气还能促进病后受损脏器修复,促进罹病机体早日康复(《素问·热论》)。
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    《内经》基于阳气的日节律、四季节律特性,制定了顺应一日不同时段(《素问·生气通天论》)和四季不同时令的具体养神、养形、养五脏的具体方法,并据此拟定了“春夏养阳,秋冬养阴,以从其跟”的基本原则(《素问·四气调神大论》)。任何脏器罹患大病,其康复过程有其内在规律,不可鲁莽行事,此即“久病者,有气从不康,病去而瘠,奈何?岐伯曰:昭乎哉圣人之问也!化不可代,时不可违。夫经络以通,血气以从,复其不足,与众齐同,养之和之,静以待时,谨守其气,无使倾移,其形乃彰,生气以长,命曰圣王。 故《大要》曰:无代化,无违时,必养必和,待其来复”(《素问·五常政大论》)。此节强调病已去而正气未复,即久病之后,“气从不康,病去而瘠”的调养方法。病除之后,“经络以通,血气以从”,就不能急于求成,要“养之和之,静以待时……待其来复。”“化”,指自然界的生化现象。“代”,代替。原文认为自然界的春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏的生化现象,都有相应的季节时令及其规律,这是不以人们意志而改变的客观规律,人们只能顺应而不可违逆,病后机体康复也应遵循这一原则。当人们认识了自然规律,就可应用自然规律,即所谓“调之正味逆从”“养之和之”之法皆属此意。
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    总之,阳气的作用体现于人类生命活动的各个层面并贯穿于始终。正因为如此,无论在哪个维度的“治未病”,都需要阳气的参与,所以在临床工作时,务必要予以关注。

    扶助阳气是“治未病”的重要思路

    张介宾指出“扶阳抑阴”为“医道之纲纪”(《类经附翼·医易义》),这一理念对于中老年人的“治未病”过程尤有意义。

    一是“阳气盛衰”直接影响着人体的健康、影响着人的寿夭。

    二是阳气渐衰契合当今中老年人群的身体状况谱。当今中老年人群“阳常不足,阴常有余”(祝味菊《伤寒质难》)格局的形成因素有:人口老龄化所致的体质因素、寒邪作祟、嗜食生冷(损脾伤阳)、工作烦劳(过劳则耗阳伤阳)、房事太过、作息无常(使阳气不能按时敛藏充养,久而久之造成阳气虚损)、恣用苦寒、滥用激素、滥用抗生素等。故张介宾有“阳非有余,阴非不足”之论(《景岳全书·传忠录》),此论的目的在于强调“重阳”理念的现实意义,当今的临床“治未病”工作,亦当如此。
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    三是人口老龄化,老年病、慢性病以阳虚为多。基于阳气是生命的动力,阳气逐渐减退是人类衰老的基本因素,所以,中老年人群的脏腑机能减退之病症增多、气血运行障碍而致的病症增多、津液运行迟滞而生的痰饮水湿病症增多、肿瘤病随着年龄的增高发病率随之增加,加之随着年龄的增加,脏腑器官的衰老,机体对于药物治疗的反应性也会随之降低、减退,此即《内经》所谓的“神不使”(《素问·汤液醪醴论》谓人体机能对药物、对治疗方法的反应性不能发挥作用)的缘故。

    因此,基于“阳气……失其所则折寿而不彰”,以及“阳强则寿,阳衰则夭”(《景岳全书· 阳不足再辨》)之论,充分体现中医自古都高度重视阳气在“治未病”中的作用。因而固护阳气就是临床各个层次的“治未病”工作的重点内容。

    “治未病”概念发生于《内经》,有多个维度的意涵和丰富的内容,务必要予以准确理解,全面认识,才能使这一彰显中医药特色的临床工作得以有效实施。(张登本), http://www.100md.com(张登本 陕西中医药大学)


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