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五脏精气不敛 治当固本敛涩
http://www.100md.com 2016年10月14日 中国中医药报 第4568期
     遇邪气侵扰,淹留不去,或久病所累等,均可致脏气受损,衰弱无力,难司职守。对此,治疗时当在补益脏虚、修复脏气的基础上,佐以敛藏,力阻耗散加剧,精微再失——

    藏象学说认为,五脏主“藏精气”,能化生和贮藏精、气、血、津液等精微物质,宜“藏而不泻”;六腑主“传化物”,能受纳和腐熟水谷、传化和排泄糟粕,宜“泻而不藏”。脏腑相联,相辅相成,共同构建了一个藏泻相合、动静相协、出入有度、升降相因的有机整体。在不断进行多层次的物质与能量的转换与消耗中,呈现出一种复杂开放的动态平衡。

    其实,生命活动一直处于遭受干扰或消耗的过程中,但只要不超过限度,脏腑就能“安分守己”,自我调节,各司其职。而若遇邪气侵扰,淹留不去,或久病所累等,均可致脏气(即五脏的机能活动)受损,衰弱无力,难司职守,甚而呈现一种涣散无制,滑脱不禁,本真失守的状态。对此,治疗时就不能坐视不理,当在补益脏虚、修复脏气的基础上,佐以敛藏,力阻耗散加剧,精微再失。兹就其证治梳理如下。
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    肺气不敛

    肺主气、司呼吸,外合皮毛。若素体薄弱,或病后体虚,或咳喘日久,均可致肺气亏耗,失于敛固。临证表现主要有二:其一可见肌腠疏松,汗液时时自出,动辄益甚。治疗首当补益肺气,同时加用固表敛汗之品,如麻黄根、浮小麦、糯稻根等,用方可选《和剂局方》之牡蛎散(黄芪、麻黄根、牡蛎、浮小麦),以防进一步伤津耗气;其二可见咳喘淹缠,气虚、阴虚或气阴两虚之象日显,治在益气、养阴之际,再择用五味子、罂粟壳、白果、诃子、乌梅等,用方视情可选《宣明论》之小百劳散(罂粟壳、乌梅),或《摄生众妙方》之压掌散(麻黄、白果、甘草),或《卫生宝鉴》之九仙散(人参、款冬花、桑白皮、桔梗、五味子、阿胶、乌梅、贝母、罂粟壳),或《朱氏集验方》中的一服散(阿胶、乌梅、紫苏、杏仁、半夏、罂粟壳、生姜、甘草),以复肺之气阴,佑肺之肃降。

    心气不敛

    心藏神、主血脉,神宜静而血宜动。若平素心虚胆怯,一遇惊扰,则心神动摇,惶恐不宁,此当镇静以定其志,敛心以养其神,治以安神定志丸加酸枣仁、五味子等;若热病后期损及心之气阴,时见怔忡,当补敛结合,方选生脉散;若久病耗散阳气,心气浮越,难以自制,心悸不已,治当益气温阳,并加煅龙骨、煅牡蛎等以重镇、涩敛心气;若大汗淋漓,渐见肢冷神昏,此为亡阳之候,当回阳固脱救逆,以参附汤合煅龙牡急煎服用。
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    脾气不敛

    脾主运化水湿、统血,又因生化气血而被称为后天之本。若因饮食不节、思虑劳倦,或它病所及,均可致脾气不足,不能尽职,甚而中气散佚。脾虚失运,水湿内停,下趋肠道,发为泄泻;若久泄不止则致脾气衰减,治当健脾除湿,并合涩肠止泻。《医宗必读》“治泻九法”中即有“酸收”“固涩”二法体现此意,用药可选罂粟壳、诃子、石榴皮、赤石脂等。尤其是罂粟壳,《本草纲目》称其为“为涩肠止泻之圣药”,并言“酸主收涩,故初病不可用之;泄泻下痢既久,则气散不固而肠滑肛脱……故俱宜此涩之、固之、收之、敛之”。方如《和剂局方》之真人养脏汤,《普济方》中罂粟散(罂粟壳、木香、陈皮)等。因其一药多能,还可止痛、止咳,故民间多有应用,只是常不合规。此如《本草经疏》言:“罂粟壳,古方治嗽及泻痢、脱肛,遗精多用之,今人亦效尤辄用,殊为未妥。不知……泻痢脱肛,由于下久滑脱肠虚不禁,遗精由于虚寒滑泄者,借其酸涩收敛之气,以固虚脱,如肠胃积滞尚多,湿热方炽,命门火盛,湿热下流为遗精者,误用之则邪气无从而泄……变证百出而淹延不起矣,可不慎哉!”
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    初痢失治或误治,可致痢久不愈,治当温中健脾,并予敛涩,如赤石脂、禹余粮、罂粟壳、肉豆蔻等,方如《伤寒论》中的桃花汤等。

    脾虚停湿下注,循而伤及任带,则发为带下,治当健脾渗湿,并加收敛止带,如芡实、五倍子、莲须、白果、椿根皮、白鸡冠花等,方如《医学衷中参西录》之固冲汤、《傅青主女科》之易黄汤等。

    脾虚无力固摄,则可致血溢脉外,或见吐血、便血,或见紫斑,或见崩漏,或见月经过多,治宜益气健脾,并选用白及、血余炭、仙鹤草炭、灶心土等收涩止血,方选归脾汤、黄土汤等,或用棕榈炭、煅龙牡、五倍子固冲摄血,方选固冲汤等。

    脾气虚而散漫无收,可见脘腹胀满,在益气健脾的同时,可酌加炒白芍,此意如《药品化义》所言:“白芍味苦酸性寒,本非脾经药,炒用制去其性,脾气散能收之,胃气热能敛之。”

    肝气不敛
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    肝具木性,喜条达而恶抑郁,主疏泄,主藏血,体阴而用阳,善升好动,桀骜不驯,为病多具主动性与攻击性,常致四邻不安。正如《四圣心源》言:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。”致病过程常见疏泄太过而呈肝旺失制之态,有横逆乘脾犯胃、上逆冲巅扰窍二势。而细究其源,其疏泄太过往往缘于藏血不足、肝体失柔,因而欲制肝需养肝、敛肝。敛肝之品,首推白芍,此如《本草求真》言:“气之盛者,必赖酸为之收,故白芍号为敛肝之液,收肝之气,而令气不妄行也。”次选乌梅,如《医门八法》认为:“乌梅最能补肝,且能敛肝,功效甚大,凡肝经病证,用之皆效。”《医醇剩义》中有调营敛肝饮(当归、白芍、阿胶、枸杞、五味子、川芎、枣仁、茯苓、陈皮、木香、大枣、生姜),主治“操烦太过,营血大亏,虚气无归,横逆胀痛”,从中即可看出,敛肝之要者全在柔肝之体、抑肝之用。

    肾气不敛

    肾内寓元阴、元阳,为水火之宅、阴阳之根,宜谧藏,不宜动扰。肾气耗损,则可致精不能固、水不能守、气不能收。
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    精不能固则可见遗精、滑精,治当补肾涩精,敛涩者可选芡实、莲子、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子等,方用金锁固精丸等;水不能守、膀胱失约则为遗尿,治当补肾止遗,敛涩者可用山茱萸、海螵蛸、桑螵蛸、覆盆子、益智仁等,方如缩泉丸等;肾不纳气则见喘息,呼多吸少,治当补肾纳气,敛涩者可用白果、山茱萸、五味子、诃子等,方如《张氏医通》都气丸。

    若久泄因于肾阳虚者,治当温补脾肾,并固涩止泻,用药可选肉豆蔻、五味子、赤石脂、石榴皮等,方如四神丸;若久淋而见小便滑腻如脂膏者,多因脾肾失固,方选张锡纯膏淋汤(山药、芡实、龙骨、牡蛎、生地黄、白芍);若淋证日久,时作时止,遇劳即发,多因脾肾两虚、湿热未尽,方选《和剂局方》中的无比山药丸(山茱萸、泽泻、熟地、茯苓、巴戟天、牛膝、赤石脂、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉);若水肿患者而见尿检有蛋白者,多因脾肾两虚、不能敛固、精微渗漏所致,治当补益脾肾,并宜酌加芡实、覆盆子、肉豆蔻、莲须、金樱子等以敛涩摄精。

    基于上述,笔者有如下几点认识:(1)脏气失敛的特点是五脏失藏,均是在素虚或久病的情况下,引发脏气亏虚、失于约束而致;所失虽有不同,但不外乎气、血、精、津液等精微营养物质;(2)防止精微散失,治当固其根本,即脏气复原,自可职司其守,而敛涩只是避免病情走向深重,不得已的补救或辅助手段而已;(3)敛涩法适用的病证多病程长、病情重而病势缓,但也有病势危急者,如亡阳欲脱、崩中或小便失禁等,除采取回阳救逆等措施外,还应考虑综合救治;(4)敛涩法据“散者收之”(《素问·至真要大论》)的原则,为正虚无邪者而设,故邪气未尽者,一般不主张使用,恐闭门留寇,再生变故,但对于正衰邪不强者,亦可酌用;(5)敛涩药常有一药多能,如罂粟壳、乌梅均有止咳、止痛、止泻之功,五味子具有敛肺滋肾、生津敛汗、涩精止泻、宁心安神之功,但性味、归经有所差异,因而最好选择与病变病机相符或相近者。(朱光), http://www.100md.com(朱光 河南中医药大学)