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读方与用方:小青龙汤证的病机
http://www.100md.com 2012年3月7日 《中国中医药报》 第3670期
     读方与用方(46)

    小青龙汤出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”又见于《伤寒论》第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”

    通常认为,“伤寒表不解,心下有水气”为小青龙汤证之病机。如陈蔚在《长沙方歌括》中指出:“此伤寒太阳之表不解而动其里水也。麻、桂从太阳以祛表邪,细辛入少阴而行里水,干姜散胸前之满,半夏降上逆之气,合五味之酸、芍药之苦,取酸苦涌泄而下行,即欲下行而仍用甘草以缓之者,令药性不暴,则药力周到,能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出,有形之水饮从水道出,而邪气水饮一并廓清矣。”

    “伤寒表不解,心下有水气”,可解读为既有“伤寒表不解”,又有“心下有水气”。也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证中的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看,这两种解读都是可行的。

    水气,方有执在《伤寒论条辨》中指出:“水气,谓饮也。”成无己在《注解伤寒论》中直接称为“心下有水饮”。张志聪在《伤寒论集注》中指出:“《经》云:在天为寒,在地为水。水气即寒水之气而无形者也。”当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中用“从化”理论作解:“大青龙乃治太阳从标气,郁而化热。本方是从太阳本气,郁而化水……仲景条文,水气二字须着眼。盖气郁化水,而尤未甚,故曰水气。”从临床角度来看,水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。

    心下,通常我们理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”,显然“心下”是水气所停部位。那么,本证之水气是停于胃脘部?张志聪在《伤寒论集注》中说:“水气逆于心下,故干呕。”从干呕这一症状反推,张志聪认为心下应该是胃脘部。《伤寒指掌》中邵评:“发热无汗是表不解,干呕而渴是水气为患,饮寒相搏,逆于肺胃之间也。”此注认为水饮停于肺胃之间。《医宗金鉴》认为:“太阳受邪,若无水气,病自在经;若有水气,病必犯府。病府,则膀胱之气化不行,三焦之水气失道……小青龙汤外发太阳之表实,内散三焦之寒饮……”此注中水气停留部位是三焦。日人馆野健认为,古人对心下有水气的思想是从鼻涕、喘咳、咳痰(稀薄水样、黏液性的)、心窝部振水音建立起来的综合性病理观。这种解释足具新意,但已属个人的超常发挥了。

    当然,很多注家采取了回避策略,不明言心下究竟为何处,只是用一“里”字概括。于是“伤寒表不解,心下有水气”就被解读为我们通常所说的“表寒里饮”。 成无己在《注解伤寒论》中并没有明确指出“心下”在何处,但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知,水气所停部位当然是肺。

    从临床角度来看,如以八纲解读六经,水气所停部位在里,小青龙汤证的病机为表寒里饮;如以脏腑经络解读六经,水气所停部位在肺,小青龙汤证的病机是风寒外感,寒饮停肺。, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院附属医院)