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治病当循表里先后
http://www.100md.com 2011年6月20日 《中国中医药报》 第3531期
     跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方有年,每每感慨老师临证处方循规蹈矩而又不落俗套。表里先后,这一中医临证极常识性的理念,在老师的处方中反复体会,又是一番滋味。

    案 例

    冯某,女,52岁。2010年10月10日初诊。主诉胃脘不适近1年。胃镜检查提示“慢性胃炎”,多方治疗,效果欠佳。诊见:时有胃痛、胃脘痞满、灼热,呃逆,腹满,大便2日1行。左耳耳鸣,口疮屡发,口干喜饮,饮则小便,大便不调,后背不舒。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉沉弦。证属阳虚饮停,治以温阳化气,五苓散加减。处方:猪苓10克,茯苓10克,生苍术10克,肉桂3克,泽泻10克,陈皮6克。4剂,水冲服(用免煎剂),日1剂,早、晚分服。

    10月14日二诊:药后矢气增多,口干,饮则小便明显好转,胃脘部不适有好转但仍不舒。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉弦缓。证属中焦痞滞,升降失司。治以辛开苦降,半夏泻心汤加减。处方:姜半夏10克,陈皮6克,干姜3克,黄芩10克,黄连3克,吴茱萸3克,厚朴6克,炙甘草3克。5剂,水冲服(免煎剂)。11月因“感冒”再次就诊,诉上次药后诸症俱解,自行停药。
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    体 会

    本案见症杂乱,本以为老师会从中焦入手,“执中州以运四旁”。没想到治疗该胃病患者,先五苓后泻心,用药先后次第,井然有序,仅服9剂,全身及胃部近1年的症状即消失。

    本案初诊在胃脘部痞满、疼痛的基础上,出现了上见口干、口疮、耳鸣,下见饮则小便、大便不调等症状,结合舌质没有明显热象,舌苔薄白腻,脉弦而沉,考虑水饮为患,故先用五苓散恢复全身的津液代谢和循行,恢复水液的气化。因中焦有气机阻滞,故在不影响全身气化的基础上稍加一味陈皮理气健脾。4剂后感觉排气增多,意味着中焦气机流通。待全身的饮邪运化后再转到治中焦上,专治胃脘部痞满。

    《伤寒论》第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”第156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。因五苓散主治的饮邪是阳气虚全身气化不利,毕竟从太阳的角度来讲,五苓散还是属于桂枝剂,治病当先解表,故先用五苓散。反之,如果先辛开苦降,不解决在表的饮邪,也许会把饮邪裹进去,延长治疗时间。本案正是在治疗全身饮邪后继而转到治疗中焦寒热错杂之邪,使得疗效明显缩短。《金匮要略·妇人杂病篇》“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”也是这一治法的体现。
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    曾见高建忠治疗一例过敏性鼻炎伴支气管哮喘的患者:刘某,男,18岁。2010年9月1日初诊。过敏性鼻炎9年,季节性,鼻塞,清涕,喷嚏,咽痒,咽不利,阵发性咳嗽,餐后较甚,痰多。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉细弦缓。处方:生麻黄3克,白果9克,炒苏子12克,炒莱菔子12克,浙贝母12克,黄芩12克,炒杏仁12克,葶苈子(包煎)12克,桔梗12克,蝉衣9克,僵蚕12克,炙甘草6克。5剂,水煎服。9月7日二诊,咳嗽减轻,鼻炎不减,舌质淡暗,舌苔白,脉细弦缓。处方:生麻黄3克,桂枝3克,细辛3克,干姜3克,姜半夏9克,生白芍12克,炒莱菔子12克,僵蚕12克,蝉衣9克,葶苈子(包煎)12克,生甘草3克。5剂,水煎服。药后大效,以三拗汤加干姜、细辛、五味子等调理善后而愈。

    高建忠遇到哮喘发作期的病人时,见到舌苔腻者,总是先不用小青龙汤,改用时方定喘汤,即先治肺家痰热之邪,待痰热之邪清利后再转用小青龙汤治肺家沉寒伏饮。小青龙汤中麻、桂虽也属于开太阳之品,但高建忠已将原方开表的剂量减少,主要用来温通肺之阳气。哮喘是一种痼疾,沉寒饮冷伏藏于肺,其发作已受到其他致病因素的影响。夫病痼疾加以卒病时,当先治卒病后治痼疾,因卒病在表痼疾在里也,在寒饮的基础上出现了痰湿、痰热之邪,当先清利痰湿、痰热。究其根本,还是遵循着先表后里的治病原则。这里的表,也许已经脱离了表证的一般概念,里证也是可以分表里的,这就是中医的阴阳思维。, http://www.100md.com(徐春丽 山西省中医药研究院 冯文全 山西中医学院)