腹水的诊断和治疗.ppt
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参见附件(204kb)。
腹水的诊断和治疗
腹水的概念
? 正常情况:腹腔内约有50ml的液体
润滑腹腔内脏器
有助于肠的蠕动
? 腹腔液体量超过200ml时称为腹水
肝硬化腹水发生机制
尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说
? 充盈不足学说(60年代)
? 过度充盈学说或者泛溢学说(70年代)
? 周围动脉扩张学说(1988年)
? 选择性肝肾学说(1997年)
肝肾相互作用学说
把肝硬化腹水发展分成四个阶段
? 腹水前期
? 反应性腹水期
? 顽固性腹水期
? 肝肾综合征期
腹 水 前 期
患者无腹水
? 无循环动脉扩张和充盈不足
? 肝功能不全以及门静脉高压
? 神经反射影响肾对钠的处理
? 此时的钠水潴留是自限性的
反应性腹水期
通过周围动脉扩张学说方式出现腹水
? 肾脏钠水潴留明显增加
? 失代偿，总血容量增加
? 大量舒血管物质的释放
? 引起全身周围动脉扩张
顽固性腹水期
? 随着总血管容量的增加
? 有效循环血量相对不足
? 刺激感受器及球旁装置
? 交感神经及抗利尿激素
? 肾素血管紧张素醛固酮
顽固性腹水期
? 外周血管对血管活性物质敏感性低
? 肾脏对血管活性物质反应敏感性高
? 肾血管收缩、血流减少
? 肾脏对钠水重吸收增加
? 补充扩张的血管血容量
肝肾综合征期
肝硬化失代偿期血容量回补
? 不足以有效地抑制交感缩血管系统激活
导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注
? 不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放
导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭
肝功能不全和门静脉高压引起
↓
肝--- 肾神经反射
↓
为肝硬化腹水形成中始动因素
腹水的性质
漏出液 渗出液
? 外观 淡黄、稀薄 深黄、混浊
透明 血性、脓性
? 比重 <1.018 >1.018
? 凝结 不自行凝结 易凝结(纤维蛋白)
? 粘蛋白试验 阴性 阳性
? 细胞数 < 300 > 500
? 炎症因素 无 有
肝硬化腹水
? 多为漏出液
? 腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性
? 腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征
肝硬化腹水
? 腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液
? 联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义
肝硬化腹水
? 应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠
? 近来有人主张用高SAAG(血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白≥11g/L)和低SAAG(<11g/L)来替代漏出液与渗出液的概念
? 漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性腹水可出现假性高SAAG
肝硬化腹水
? 多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶(LDH)值明显升高
? 结核性腹水腺苷脱氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L为阳性，诊断敏感性100%、特异性质98.6%、准确性99.2%
良性腹水与恶性腹水
? 常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠
? 联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等
? ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80～90%
良性腹水与恶性腹水
? 铁蛋白于恶性腹水时升高 ......
腹水的诊断和治疗
腹水的概念
? 正常情况:腹腔内约有50ml的液体
润滑腹腔内脏器
有助于肠的蠕动
? 腹腔液体量超过200ml时称为腹水
肝硬化腹水发生机制
尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说
? 充盈不足学说(60年代)
? 过度充盈学说或者泛溢学说(70年代)
? 周围动脉扩张学说(1988年)
? 选择性肝肾学说(1997年)
肝肾相互作用学说
把肝硬化腹水发展分成四个阶段
? 腹水前期
? 反应性腹水期
? 顽固性腹水期
? 肝肾综合征期
腹 水 前 期
患者无腹水
? 无循环动脉扩张和充盈不足
? 肝功能不全以及门静脉高压
? 神经反射影响肾对钠的处理
? 此时的钠水潴留是自限性的
反应性腹水期
通过周围动脉扩张学说方式出现腹水
? 肾脏钠水潴留明显增加
? 失代偿，总血容量增加
? 大量舒血管物质的释放
? 引起全身周围动脉扩张
顽固性腹水期
? 随着总血管容量的增加
? 有效循环血量相对不足
? 刺激感受器及球旁装置
? 交感神经及抗利尿激素
? 肾素血管紧张素醛固酮
顽固性腹水期
? 外周血管对血管活性物质敏感性低
? 肾脏对血管活性物质反应敏感性高
? 肾血管收缩、血流减少
? 肾脏对钠水重吸收增加
? 补充扩张的血管血容量
肝肾综合征期
肝硬化失代偿期血容量回补
? 不足以有效地抑制交感缩血管系统激活
导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注
? 不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放
导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭
肝功能不全和门静脉高压引起
↓
肝--- 肾神经反射
↓
为肝硬化腹水形成中始动因素
腹水的性质
漏出液 渗出液
? 外观 淡黄、稀薄 深黄、混浊
透明 血性、脓性
? 比重 <1.018 >1.018
? 凝结 不自行凝结 易凝结(纤维蛋白)
? 粘蛋白试验 阴性 阳性
? 细胞数 < 300 > 500
? 炎症因素 无 有
肝硬化腹水
? 多为漏出液
? 腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性
? 腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征
肝硬化腹水
? 腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液
? 联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义
肝硬化腹水
? 应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠
? 近来有人主张用高SAAG(血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白≥11g/L)和低SAAG(<11g/L)来替代漏出液与渗出液的概念
? 漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性腹水可出现假性高SAAG
肝硬化腹水
? 多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶(LDH)值明显升高
? 结核性腹水腺苷脱氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L为阳性，诊断敏感性100%、特异性质98.6%、准确性99.2%
良性腹水与恶性腹水
? 常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠
? 联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等
? ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80～90%
良性腹水与恶性腹水
? 铁蛋白于恶性腹水时升高 ......
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