抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验.ppt
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参见附件(1339kb)。
抗病毒治疗
在特殊人群中的临床经验
特殊人群
? 乙型肝炎肝硬化
? 小儿慢性乙型肝炎
肝硬化的主要病因
? 感染 病毒 慢性乙肝(是亚太地区肝硬化最主要的原因)
慢性丙肝 其他感染性疾病
? 酒精性肝病 非酒精性脂性肝炎(NASH)
? 自身免疫性肝病
? 遗传代谢性肝脏疾病
? 胆管疾患 胆汁淤积
? 药物、毒素
? 肝脏淤血
? 隐原型肝病
肝硬化的病因:
? (1)感染 肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢性乙型肝炎又有部分发展为肝硬化。丙型肝炎约一半发展为慢性肝炎，其中10%～30%会发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。
寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时可发生肝硬化。
肝硬化的病因
? (2)酒精性肝病 长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。
非酒精性脂性肝炎(NASH)
?
(3)胆管疾患及胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬变。
肝硬化的病因
? (4)淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、缩窄性心包炎及肝静脉阻塞可引起肝脏淤血，使肝细胞缺氧而坏死、变性，终致肝硬化。其中由于心脏引起的肝硬化称心源性肝硬化。
肝硬化的病因
? (5)药物性或化学毒物因素：长期服用某些药物，如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致药物性肝炎，最后发展为肝硬化。长期接触某些化学毒物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎，发展为肝硬化。
肝硬化的病因
? (6)遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，见于肝豆状核变性。铁代谢紊乱，见于血色病、半乳糖血症、纤维性囊肿病、α-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症，以上情况与遗传代谢缺陷有关，均可导致肝硬化。
肝硬化的病因
? (7)自身免疫性肝病
自身免疫性肝炎
原发性胆汁性肝硬化
? (8)其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少部分肝硬化原因不明为隐匿性。
肝硬化疾病进展
慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例
HBV DNA是肝硬化进展最重要的危险因素
? 基线时HBV DNA阳性患者5年肝硬化失代偿发生相对危险性比HBV DNA阴性患者高4.05倍
HBV DNA是肝硬化进展最重要的危险因素
? 基线时HBV DNA阳性患者5年死亡相对危险性比HBV DNA阴性患者高5.9倍
? 代偿期肝硬化患者
- 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生
? 失代偿期肝硬化患者
- 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求
二、治疗指征
中国慢性乙肝防治指南规定：
? 代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg(+)：HBV DNA ≥ 105 拷贝/ml，ALT正常或升高
HBeAg(-)：HBV DNA ≥ 104 拷贝/ml，ALT正常或升高
? 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBV DNA阳性，ALT正常或升高
? 代偿期肝硬化:
核苷类药物长期治疗，干扰素慎用
? 失代偿期肝硬化：
拉米夫定，或加用其它核苷类药物，不可轻易停药，干扰素禁用
最新美国消化协会乙肝治疗规范
失代偿期肝硬化患者治疗
长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响
拉米夫定和阿德福韦长期治疗
导致基因型耐药增加
体外研究证明:
博路定是目前抗病毒活性最强的核苷类药物
- 野生株 WT: ETV EC50 = 3.75 nM (> 300倍 更强活性)
- LVDR 耐药株: ETV EC50 = 29 nM (活性较其它核苷类药物更强)
博路定治疗慢性乙肝患者96周优于拉米夫定
博路定快速降低血清HBV DNA水平 ......
抗病毒治疗
在特殊人群中的临床经验
特殊人群
? 乙型肝炎肝硬化
? 小儿慢性乙型肝炎
肝硬化的主要病因
? 感染 病毒 慢性乙肝(是亚太地区肝硬化最主要的原因)
慢性丙肝 其他感染性疾病
? 酒精性肝病 非酒精性脂性肝炎(NASH)
? 自身免疫性肝病
? 遗传代谢性肝脏疾病
? 胆管疾患 胆汁淤积
? 药物、毒素
? 肝脏淤血
? 隐原型肝病
肝硬化的病因:
? (1)感染 肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢性乙型肝炎又有部分发展为肝硬化。丙型肝炎约一半发展为慢性肝炎，其中10%～30%会发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。
寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时可发生肝硬化。
肝硬化的病因
? (2)酒精性肝病 长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。
非酒精性脂性肝炎(NASH)
?
(3)胆管疾患及胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬变。
肝硬化的病因
? (4)淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、缩窄性心包炎及肝静脉阻塞可引起肝脏淤血，使肝细胞缺氧而坏死、变性，终致肝硬化。其中由于心脏引起的肝硬化称心源性肝硬化。
肝硬化的病因
? (5)药物性或化学毒物因素：长期服用某些药物，如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致药物性肝炎，最后发展为肝硬化。长期接触某些化学毒物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎，发展为肝硬化。
肝硬化的病因
? (6)遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，见于肝豆状核变性。铁代谢紊乱，见于血色病、半乳糖血症、纤维性囊肿病、α-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症，以上情况与遗传代谢缺陷有关，均可导致肝硬化。
肝硬化的病因
? (7)自身免疫性肝病
自身免疫性肝炎
原发性胆汁性肝硬化
? (8)其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少部分肝硬化原因不明为隐匿性。
肝硬化疾病进展
慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例
HBV DNA是肝硬化进展最重要的危险因素
? 基线时HBV DNA阳性患者5年肝硬化失代偿发生相对危险性比HBV DNA阴性患者高4.05倍
HBV DNA是肝硬化进展最重要的危险因素
? 基线时HBV DNA阳性患者5年死亡相对危险性比HBV DNA阴性患者高5.9倍
? 代偿期肝硬化患者
- 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生
? 失代偿期肝硬化患者
- 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求
二、治疗指征
中国慢性乙肝防治指南规定：
? 代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg(+)：HBV DNA ≥ 105 拷贝/ml，ALT正常或升高
HBeAg(-)：HBV DNA ≥ 104 拷贝/ml，ALT正常或升高
? 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBV DNA阳性，ALT正常或升高
? 代偿期肝硬化:
核苷类药物长期治疗，干扰素慎用
? 失代偿期肝硬化：
拉米夫定，或加用其它核苷类药物，不可轻易停药，干扰素禁用
最新美国消化协会乙肝治疗规范
失代偿期肝硬化患者治疗
长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响
拉米夫定和阿德福韦长期治疗
导致基因型耐药增加
体外研究证明:
博路定是目前抗病毒活性最强的核苷类药物
- 野生株 WT: ETV EC50 = 3.75 nM (> 300倍 更强活性)
- LVDR 耐药株: ETV EC50 = 29 nM (活性较其它核苷类药物更强)
博路定治疗慢性乙肝患者96周优于拉米夫定
博路定快速降低血清HBV DNA水平 ......
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