J C l i nE l e c t r o c a r d i o l , 2 0 0 8 , F e b . 1 7 . N o1

    近年来,随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的

    广泛开展, 临床强调尽早开通梗死相关动脉, 使患者

    最大程度获益,因而更加重视心梗早期甚至极早期

    诊断。心电图是早期诊断急性心梗最有效和可靠的

    方法, 在急性心梗早期, 心电图具有特征性改变, 本

    文对其改变及发生机制的研究近况加以简述。

    一、 急性心肌梗死心电图分期

    目前认为可以将急性心梗心电图分为 3期, 急性

    期、 亚急性期和慢性期, 又将急性期分为超急性期( T

    波改变期) 、 进展期( S T段改变期) 和心梗确定期( Q

    波及非 Q波期) [ 1 ] 。

    二、 急性心肌梗死早期的心电图改变

    急性心梗早期的心电图改变主要包括: 缺血性 T

    波、 损伤性 S T段改变、 急性损伤性阻滞及近来提出

    的缺血性 J 波[ 2 ] 。

    ( 一) 急性心肌梗死早期 T波改变

    1 . T波改变的特点

    ( 1 ) 出现时间: 在心梗超急性期即可出现, 可与

    胸痛同时出现,或在胸痛持续几分钟～ 几小时后出

    现。

    ( 2 ) 形态特点: ①典型者 T波增高变尖, 呈帐顶

    状或尖峰状, 随缺血加重与抬高的 S T段融合, 形成

    不同形态的 S T - T改变; ②部分患者 T波仅有轻微形

    态和振幅变化; ③也可出现 T波低平、 倒置。

    ( 3 ) T波峰- 末间期:是指 T波顶峰至终末的间

    期, 是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心

    梗早期常增大[ 3 ] 。

    2 . T波改变的临床意义

    T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断, 其

    出现的导联常与随后出现病理性 Q波的导联一致,有助梗死定位和相关动脉分析。有时 T波变尖, 但振

    幅在正常范围, 与正常 T波难以鉴别; 有时 T波外形

    仅有轻微变化, 但振幅增高, 需与患者以往的心电图

    比较并进行动态观察, 才能做出判断。

    有研究[ 3 ] 表明: T波峰末间期增大对室性心律失

    常的发生有预测意义,其在心梗早期出现是否提示

    发生恶性室性心律失常的可能性增加还有待于进一

    步的证实。

    ( 二) 急性心肌梗死早期 S T段的改变

    S T段抬高是急性心梗早期最具特征性的改变,近年的指南中已将急性心梗的分型已从 Q波或非 Q

    波型变化为 S T段抬高或非抬高型, 实质是将急性心

    梗的诊断从心梗确定期提前到急性进展期,因而认

    识和掌握急性进展期 S T段的改变将会使急性心梗

    的早期诊断大大提前。

    1 . S T段改变的时间和 S T段抬高的标准

    ( 1 ) 出现时间: 常紧随 T波改变而出现, 并随缺

    血损伤的加重, 其形状和振幅快速演进。

    ( 2 ) 判断标准: V 1 ～ V 3导联 S T段抬高≥0 . 2 m V或

    0 . 3 m V , 其他导联( a V R除外) S T段抬高≥0 . 1 m V 。

    2 . S T段抬高的形态和演变

    随着缺血损伤程度的加重, S T段抬高可呈凹面

    向上型、 斜直型、 凸面向上型, 单向曲线样逐渐进展

    的过程,严重者可出现墓碑型和巨 R波型 S T段抬

    高。

    ( 1 ) 凹面向上型 S T段抬高: 此型 S T段抬高的特

    异性不高, 还可见于急性心包炎、 早期复极变异、 低

    温及高钾血症等情况( 图 1 A ) 。

    ( 2 ) 斜直型 S T段抬高: 随着缺血加重, 凹面向上

    的 S T段变直、 烫平, 与 T波连接角消失, 以致二者不

    易区分, T波显得较前更为宽大( 图 1 B ) 。

    ( 3 ) 凸面向上型 S T段抬高: 缺血的进一步加重

    伴 S T段形成弓背形, 并进一步抬高与 T波融合成单

    向曲线( 图 1 C 、 D ) 。此型改变特异性较高, 多见于急

    性广泛前壁、 前侧壁心梗, 梗死面积较大[ 4 ] 。凸面向上

    型 S T段抬高还可见于变异型心绞痛和心室壁运动 作者单位: 辽宁医学院附属第一医院( 1 2 1 0 0 1 )

    急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究近况

    郭飞 综述 刘仁光 审校

    【关键词】 急性心肌梗死;心电图

    [中图分类号] R 5 4 1 . 7R 5 4 0 . 4 + 1[文献标识码] A [文章编号] 1 0 0 5 - 0 2 7 2 (2 0 0 8 ) 0 1 - 5 2 - 0 4

    · 综 述·

    5 2 · ·临床心电学杂志 2 0 0 8年 2月第 1 7卷第 1期

    障碍等情况。

    K o s u g e [ 5 ] 等通过观察急性心梗患者各导联 S T段

    抬高的不同形态, 证实凹面向上型 S T段抬高者左室

    功能恢复最好, 斜直型次之, 凸面向上型最差。

    ( 4 ) 墓碑型 S T抬高: 1 9 9 3年 Wi m a l a r a m a [ 6 ] 首次

    报道墓碑型 S T段抬高, 其心电图表现为: S T段向上

    凸起并快速上升( 可达 0 . 8 ～ 1 . 6 m V ) 与其后 T波融合;

    其前 r 波矮小( 低于抬高的 S T段, 时间通常< 4 0 m s ) 与

    S T - T共同构成墓碑样改变( 图 1 D ) 。 其常发生于广泛

    前壁透壁性急性心梗和复合性急性心梗,入院 1周

    内泵衰竭、 严重心律失常、 完全性房室阻滞、 束支阻

    滞等并发症明显增多, 死亡率显著增高, 可作为判断

    急性心梗预后较差的一个独立指标。

    ( 5 ) 巨 R波型 S T段抬高: 1 9 9 3年 Ma d i a s [ 7 ] 首次

    提出巨 R波型 S T段抬高的概念并总结其心电图表

    现:①波形特点: S T段呈尖峰状或下斜型明显抬高,前与 R波降支后与 T波融合成一斜线下降, 使

    Q R S - S T - T形成一峰尖边直, 底宽的三角形, 酷似“ 巨

    R波” ; ②出现导联: 常见于前壁或下壁急性心梗早

    期, 出现在缺血损伤区对应导联, 背离区导联出现镜

    像样改变, 一般不出现于远离区导联; ③Q R S波群改

    变: S T抬高导联 S波减小甚或消失( 与 S T抬高呈正

    比) , Q R S时限可轻度增宽; ④持续时间: 多在急性心

    梗的急性早期呈一过性出现,随缺血的改善或恶化

    而改变, 严重者可持续到急性期( 图 1 E ) 。

    此型 S T段抬高亦可见于变异型心绞痛、 运动试

    验、 心房起搏及 P T C A术中。 当心率增快, P波融合于

    T波中时, 易误诊为室性心动过速, 应注意鉴别[ 4 ] 。认

    真分析 1 2导联心电图,在远离区域导联可分辨出

    Q R S - S T - T波有助鉴别。

    ( 三) 急性损伤性阻滞

    急性心肌梗死的早期,损伤心肌组织出现的传

    导延缓, 称为急性损伤性阻滞[ 8 ] 。其心电图表现: ①面

    向梗死导联 R波上升速度缓慢,室壁激动时间﹥

    4 5 m s ; ②R波振幅增高( 损伤区延缓除极不再被对侧

    心室肌除极向量抵消) ; ③Q R S波时间增宽﹥1 0 0 m s ,可宽达 1 2 0 m s ; ④常伴有 S T段上斜型抬高和 T波高

    尖; ⑤上述心电图改变持续时间较短, 仅一过性出现

    在急性心梗的早期, 当坏死性改变( 病理性 Q波) 出

    现时即消失[ 9 ] ......