· 综 述·

    急性心肌梗死的心电图研究新进展

    徐青春

    【中图分类号】 R542. 22 【文献标识码】 A 【文章编号】 100820740 (2007) 1620120077203

    以往急性心肌梗死(AMI)以损伤型

    ST段、 缺血型 T波、 坏死型 Q 波为心电

    图诊断标准 ,其敏感性为 75 % ,特异性

    为68 %[1 ]。近年来 AMI的心电图研究

    进一步深化 ,现综述如下。

    1 ST段抬高的研究

    ST段抬高的演变:早期是正常凹面

    向上的 ST段变直烫平 ,ST段与 T波正

    常连接角消失 ,难以察觉地移行到 T 波

    上升支 ,以致二者不易区分。此时 ST

    段可无明显移位 ,但间接地使 T 波变

    宽。继之 ,ST段呈斜直型、 上凸型、 单向

    曲线或弓背向上型升高 ,幅度多在0. 1～

    1. 0mV ,而后逐渐回降 ,常在 2w 内降至

    等电位线。根据 ST 段抬高形态不同 ,将 ST段分为凹面向上型、 弓背型、 平顶

    型、 斜上型、 墓碑型、 巨 R 波型 6 种。其

    中以墓碑型改变病情比较凶险 ,临床需

    特别注意。ST段抬高的机制 ,一般认为

    系缺血心肌细胞产生离子流改变导致损

    伤电流所致。在梗死较早期 ,坏死性 Q

    波未完全出现或尚未完全出现 ,这时

    QRS主波向上、 T 波仍直立 ,抬高的 ST

    段就容易呈凹面向上抬高。当 T 波由

    直立开始变倒置而对称时 ,尤其是同时

    QRS主波亦向下降 ,就容易表现出弓背

    形抬高。巨 R波型 ST段抬高的发生一

    般认为是缺血心肌以及周围心肌组织传

    导延缓。其出现 R 波增高 ,可能是由于

    终末心室除极向量不再被远侧健康部位

    心室肌较早的除极向量所平衡或抵消所

    致。出现的 QRS波群增宽主要是 R 波

    下降支与 ST - T 融合酷似 R 波之故。

    墓碑型 ST 段抬高的确切机制尚不清

    楚。Wimalaratna 认为是 AMI处于一种

    超急性状态 ,或 ST 段的早期改变 ,呈现

    一种显著过早复极的动作电位 ,可能反

    映缺血发生广泛而迅速心肌损害。患者

    的梗死面积较大 ,常见于广泛前壁及复

    合 AMI。

    根据 ST段抬高的部位可估计冠脉

    闭塞的部位[2～6 ]

    :左主干阻塞可引起大

    面积 AMI ,心电图表现为 aVR 导联 ST

    段抬高的程度大于 V1 导联 ,敏感性

    81 %。V2 导联 ST 段的抬高预测前降

    支闭塞的敏感性 91 %～99 %。前壁

    AMI合并右束支阻滞时 ,预测前降支第

    一穿隔支闭塞的敏感性 14 % ,特异性

    100 %。第 1 对角支闭塞时 ,aVL 导联的

    ST段抬高 ,Ⅲ、 aVF 导联的 ST 段下降。

    I、 aVL、 V6 导联 ST段抬高 ,而V1、 V2 导

    联 ST段下降常提示回旋支闭塞。80 %

    的下壁 AMI为右冠脉闭塞 ,20 %为回旋

    支闭塞。Ⅲ导联 ST段抬高的程度 > Ⅱ

    导联时 ,提示右冠脉闭塞。I、 aVL、 Ⅲ、aVF导联 ST段抬高预测回旋支病变的

    敏感性 86 % ,特异性 100 %。AMI 6h内

    急诊溶栓或介入治疗术 ,梗死部位抬高

    的 ST段能够迅速回落 ≥50 % ,是闭塞

    的冠脉再通的表现。

    2 心电图估 测 AMI 范 围的 计 算

    方法[2、 7、 8 ]

    目前仅适用于前壁和下壁 AMI ,常

    用方法如下:

    2. 1 Wagner - selvester 记分法 于

    AMI充分发展期在 Ⅰ、 Ⅱ、 aVL、 aVF 和

    V1～6 10 个导联测量 Q 波和 R 波时间、R/ Q 和 R/ S比值 ,设定标准记分。前壁

    AMI每分代表 3. 5 % ,下壁 AMI每分代

    表 2. 5 %左室 AMI范围(见表 1) 。据报

    道该法与尸检 AMI范围相关性好 ,特异

    性高。唯不适用于有心室内传导异常和

    无 Q 波性 AMI者 ,计算也较繁琐。

    2. 2 估测前壁 AMI范围公式

    ①Aldrich 公式: AMI 范围 ( %) = 3 ×

    (1. 5 ×ST段抬高导联数 - 0. 4)

    ②Wilkin公式:AMI范围( %) = 1. 88 ×

    ST段抬高导联数 + 2. 19 ×异常 Q 波导

    联数 + 1. 56 ×高大 T 波导联数 + 5. 80

    (除 aVR导联)

    2. 3 估测下壁 AMI范围公式

    ①Aldrich 公式: AMI 范围 ( %) = 3 ×

    (0. 6 ×Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高值

    (mm)之和 + 2. 0)

    ②Wilkin公式:AMI范围( %) = 0. 94 ×

    ST段抬高值之和 + 2. 19 ×超过异常 Q

    波规定时间值之和 + 8. 73

    ③ Clemmensen 公 式 A :

    AMI范围( %) = 3 ×(O. 6 ×所有导联

    ST段抬高值之和 + 2. 0)

    ④Clemmensen公式B :AMI范围( %) =

    3 ×(0. 6 ×Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高

    值之和 + 2. 0) + 3 ×(1. 5 ×其他 ST 段

    抬高的导联数 - 0. 4)

    以上计算方法对估测 AMI范围、 评

    价疗效和判断预后有一定价值 ,但一般

    认为对溶栓治疗前的前壁 AMI范围预

    测值偏大 ,对溶检后冠状动脉再通者不

    适用。

    3 心电图是判断急性心肌梗死闭塞冠

    状动脉再通的重要指标[9～12 ]。

    3. 1 溶栓开始后 1～2h内 ,在抬高最显

    著的导联 ST段迅速回降 ≥50 %;

    3. 2 输入溶栓剂后 2～3h内 ,出现加速

    性室性自主心律、 房室或束支传导阻滞

    突然改善或消失 ,或下壁 AMI者出现一

    过性窦性心动过缓、 窦房传导阻滞等再

    灌注心律失常;

    3. 3 溶栓开始后 4～24h内 ,ST段抬高

    导联出现单相 T波倒置且深度 > 1mm;

    3. 4 急性前(间) 壁 AMI 溶栓治疗后

    V1 导联未出现 Q 波。

    作者单位:257091 山东省东营市人民医

    院内科

    77 JOURNAL OF PRACTICAL EL ECTROCARDIOLOGYJ S(2007) Vol116 No11表1 Wagner - Selvester 记分法

    导联 时间(ms) 计分 幅度比值 计分 最大计分

    Ⅰ Q ≥30 1 R/ Q ≤1 1 2

    Ⅱ Q ≥40 2

    Q ≥30 1 2

    aVL Q ≥30 1 R/ Q ≤1 1

    aVF Q ≥50 3 R/ Q ≤1 2

    Q ≥40 2

    Q ≥30 1 R/ Q ≤2 1 5

    V1 Q 1

    R≥50 2

    R≥40 1 R/ S≥1 1 4

    V2 Q 或 R≤20 1

    R≥60 2

    R≥50 1 R/ S≥1. 5 1 4

    V3 Q 或 R≤30 1 1

    V4 Q ≥20 1 R/ S或 R/ Q ≤0. 5 2

    R/ S或 R/ Q ≤1 1 3

    V5 Q ≥30 1 R/ S或 R/ Q ≤1 2

    R/ S或 R/ Q ≤2 1 3

    V6 Q ≥30 1 R/ S或 R/ Q ≤1 2

    R/ s或 R/ Q ≤3 1 3

    4 心电图可判断急性心肌梗死的预后

    AMI后第1 年的病死率在无并发症

    者中为 7 %～10 % ,在有心源性休克、 心

    力衰竭和严重心律失常等者中达30 %～

    50 % ......