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    世界急危重病医学杂志 年 月第 卷第 期 ,, ,通,专题笔谈

    不稳定性心绞痛的诊断和危险分层

    那开宪

    【 关健词 】心绞痛 ,不稳定性 诊断 危险分层

    中图分类号 文献标识码 文章编号 一 一 一

    近些年来人们常把急性心肌缺血引起的一组临

    床综合征称为急性冠脉综合征

    ,。

    目前 已成为冠心病防治研究的重

    点 ,。

    国 发病年龄多以 左右居多 ,男性高于女性 ,绝大部分为不稳定性心绞痛及 ,且存在心

    电图异常 ,其中 段压低和 波倒置占 ,既

    往史中以高血压 、吸烟为常见。

    分型

    以往人们曾一度认为 是包括不稳定性心

    绞痛、非 波性心肌梗死及 波性心肌梗死的一组

    临床病症 ,并认为 所包含的三种临床急症其病

    理基础是动脉粥样硬化斑块的不稳定 ,以致发生破

    裂及血栓形成 ,并由此而引发的一系列病理生理变

    化及相应的临床表现 。

    随着人们对 病理生理机

    制的进一步认识 ,发现在 段抬高的急性心肌梗

    死患者中,有的患者可不出现 波 相反在 段不

    抬高的急性心肌梗死患者中 ,有的患者可 出现

    波 还发现有的患者在心梗发病早期无法判断患者

    是属 波性心肌梗死还是非 波性心肌梗死 ,这类

    患者要 区分是 波心肌梗死还是非 波心肌梗死

    需数小时甚至数 日时间才能断定 ,因而丧失了治疗

    的时机 。

    因此为适应急性心肌梗死急性期的治疗 ,根

    据标准 导联心电图将 分为两类 ,将 波性

    心肌梗死称为 段抬高性心肌梗死 ,将非 波性

    心肌梗死称为非 段抬高性心肌梗死 。

    由于临床

    上无论在病理生理改变 、临床表现 、干预对策及临床

    预后等方面非 段抬高性心肌梗死 和不稳定性心

    绞痛较为相似 ,因此 目前主张将 分型为 ①

    段抬高的急性心肌梗死 花 ②非 段抬高

    的急性心肌梗死 ③不稳定性 心 绞痛 。

    不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性

    心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。

    主要由易

    损斑块发生破裂 、糜烂 、溃疡继而引发血栓形成 。

    我

    作者单位 北京 仪〕 ,首都 医 科大学附属北 京朝阳 医

    院心 脏 中心

    作者简介 那开宪 ,男 ,主任 医师,教授

    通讯作者 那开 宪 ,一

    不稳定性心绞痛发病机理

    动脉粥样硬化的发生发展是一个十分复杂的动

    态过程 ,动脉粥样硬化始动步骤主要是动脉内皮功

    能障碍 ,涉及 因素主要有高血压 、高胆 固醇血症 、吸

    烟等。

    其中高胆 固醇血症是其主要因素 ,巨噬细胞摄

    入胆 固醇以后变成泡沫细胞 ,形成脂质核心 ,同时血

    管平滑肌细胞迁移到内膜并增殖 ,形成纤维帽。

    纤维

    帽富含致密的细胞外基质 ,包在脂质周围使富含致

    血栓性的脂核与循环血液成分分隔 ,以保持斑块稳

    定性。

    因此斑块核心成分和纤维帽厚度是决定斑块

    稳定性的重要因素。

    纤维帽的厚度与巨噬细胞 、平滑

    肌细胞活性 ,尤其与降解结缔组织的基质金属蛋白

    酶有密切关系。

    不稳定性心绞痛的发病是在动脉粥

    样硬化基础上发生的 ,由于多种原因包括血管内皮

    功能障碍 、斑块 内脂质容量增大 、斑块局部炎症 、不

    规则斑块部位的张力增加 、血小板功能以及凝血系

    统的异常等因素均可使动脉粥样硬化斑块不稳定。

    不稳定斑块特点为富含脂质和巨噬细胞 ,脂质

    核心大、质软 ,覆盖脂质的纤维帽较薄 ,胶原含量少 ,血管平滑肌细胞减少 、凋亡 。

    由于合成纤维帽的基质

    蛋白的平滑肌细胞减少 ,使基质蛋白合成减少 ,促使

    斑块不稳定。

    病理学研究表明在纤维帽周围可见大

    量的炎性细胞浸润 ,其中主要是巨噬细胞。

    激活的巨

    噬细胞可分泌降解基质的蛋白溶解酶 如基质金属

    蛋白酶 、纤溶酶原激活物等 ,使细胞外基质降解 ,降

    低局部纤维帽抗张力强度 ,促使其破裂。

    在纤维帽的

    周围常有与炎性有关的 淋 巴细胞增多 ,淋巴细

    胞产生 干扰素 ,干扰胶元合成 ,促使纤维帽变薄。

    当不稳定性斑块在一些外在 因素作用下 如躯体用

    力 、情感波动等使冠状动脉内压力 、张力发生变化 ,与机体血压 、心率、血管壁的应力变化等机械和血流

    动力学作用有关的外在因素作用下促使易损斑块破世界急危重病医学杂志 年 月第 卷第 期 · ·

    段抬高的 非 段抬高的

    汀 升高 不升高

    不稳定性心绞痛

    分型方法

    ︵ 写 口 一 一,一 图

    裂 ,斑块破裂部位常在斑块边缘临近血管壁的部位。

    综上所述 ,脂质过大和纤维帽薄是斑块破裂的病理

    基础 ,大量炎性细胞浸润 ,分泌基质金属蛋白酶降解

    细胞外基质和纤维帽则是易损斑块发生破裂的直接

    原因 ,而机械和血流动力学等外部因素决定易损斑

    块破裂的具体时间博月 。

    不稳定斑块破裂后 ,胶原纤

    维及脂质核心暴露 ,斑块中的巨噬细胞产生大量的

    组织因子 ,促使凝血酶生成 ,内膜下层胶原也是强的

    血小板激动剂 ,在组织因子 、胶元及各种凝血 因子作

    用下 ,引起血小板勃附、聚集和激活。

    血小板激活后

    又产生活性物质从多个环节参与激活内源性凝血系

    统 ,而组织损伤释放的组织因子激活外源性凝血系

    统 ,内源性凝血系统及外源性凝血系统最终结合分

    别激活第 因子 ,使凝血酶元变为凝血酶 ,致纤维

    蛋白原变成纤维蛋白,最终形成血栓 ,并使血管收

    缩 。

    血小板聚集是通过血小板 受体作用 ,并与纤维蛋 白原相结合。

    与 段抬高性心肌梗死

    不 同 ,非 段抬高性心肌梗死及不稳定性心绞痛

    的血栓主要成分以血小板为主 ,称“

    白血栓” ,常导致 “

    罪犯血管 ”

    不完全性堵塞 ,溶血栓的纤溶剂对 白血

    栓无效 ,故对此类患者禁用溶栓疗法 ,否则会增加出

    血并发症和斑块 内出血 的危险。

    相反 段抬高性

    心肌梗死血栓成分以纤维蛋 白原及红细胞为主 ,称 “

    红血栓” ,常致罪犯血管完全性堵塞 ,溶血栓的纤溶

    剂治疗有较好效果 。

    要善于对以胸痛为主症就诊的患者进行评估

    胸痛是不稳定性心绞痛主要 的临床症状 ,但必

    须明确并非所有的胸痛患者都是因冠心病心肌缺血

    所致 ,胸痛是一组常见的非特异性的临床症状 ,能够

    引起胸痛的疾病有很多 ,不仅胸部器官或胸腔脏器

    的病变可以引起胸痛 ,很多非胸部器官的疾病乃至

    精神因素均可引起胸痛 。

    国外资料显示 ,在全科医

    学 门诊就诊 的胸痛患 者 中 ,属心 源性胸痛患者为 ,骨骼肌引起胸痛者占 ,肺部疾患引起者占

    ,胃肠道疾病占 ,精神因素所致者占 ,其

    他原因为 。

    而在急诊科就诊 的胸痛患者中 ,心

    源性 占 一 ,其余 为其他疾患 。

    因此在

    诊断不稳定性心绞痛时要与其他非心源性胸痛疾病

    相鉴别。

    我们近年来对门 、急诊收治的误诊为不稳定

    性心绞痛的常见疾病依次为 急性胆石症 ,急性胆囊

    炎 ,急性胰腺炎 ,胃 ,十二指肠球部溃疡 ,食道裂孔

    病 ,食道贵门弛缓症 ,急性肺动脉栓塞 ,气胸及主动

    脉夹层动脉瘤等疾患 ......