子宫内膜异位症2.pdf
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参见附件(504kb)。
· 临床热点问题讨论 ·
子宫内膜异位症
【关键词 】 子宫内膜异位症;病理学;临床;外科手术;药物疗法;治疗结果
中图分类号: R711171 文献标识码:A 文章编号: 1004 - 7379 (2006) 03 - 0161 - 12
主持人:
中国医学科学院
中国协和医科大学
北京协和医院 郎景和教授 冷金花教授
应邀参加专家:
北京大学附属第一医院 周应芳教授
北京协和医院 郁琦教授
中信湘雅生殖与遗传专科医院 肖红梅教授
复旦大学医学院附属妇产科医院 曹斌融教授
首都医科大学朝阳医院 张震宇教授
重庆第三军医大学西南医院 梁志清教授
上海第二军医大学附属长征医院 刘彦教授
中山大学附属二院 谢梅青教授
山东大学齐鲁医院 王立杰副教授
主要讨论内容
1 .在位内膜在子宫内膜异位症 (内异症 )发病机制
中的地位
2 .内异症的临床病理类型、 病变特点与临床症状的
关系
3 .内异症手术治疗的进展和争议
4 .内异症药物治疗的现状及前景
5 .内异症不育的相关因素和治疗策略
6 .内异症恶变问题
7 .内异症患者绝经后激素替代的现代观
8 .内异症复发的诊断及治疗
在位内膜在内异症发病机制中的地位
郎景和教授 内异症的发病机制不清。近百年
来以 Samp s on的经血逆流种植学说为主导理论 ,但
经血逆流是妇女月经期常见的现象 ,可发生于 80%
~90%的月经周期 ,但临床上仅 10%~15%育龄妇
女罹患内异症 ,这是 Samp s on学说无法解释之处。
研究表明 ,粘附、 侵袭、 血管形成 (AAA过程 )是内膜
异位种植发生病变的病理过程。重要的是内异症患
者和正常妇女的在位内膜中 ,某些相关分子 /因子的
表达有明显差异 ,MMP2 2、 MMP2 3、 MMP2 9、 MMP2 26、Hpa、 VEGF以及 PG DF表达增高 ,同时 TI MP2 1和
TSP2 1表达下降 ,且这种变化在内膜细胞离开患者
体内环境并多次传代后仍然稳定存在 ,表明两者在
粘附、 侵袭和血管形成能力方面存在质的差异。研
究还表明 ,内异症患者在位内膜细胞的增殖活性增
强 ,凋亡能力下降。同时发现 ,患者的在位内膜细胞
对其生理抑制剂孕激素存在一种不敏感或抵抗现
象。这是形成“AAA” 和“ 三生 ”(生根、 生长、 生病 )
的关键 ,而经血逆流只是为这种差异潜能的发挥提
供了桥梁和通道作用。
进一步的研究提示 ,在位内膜的根本差异很可
能在于基因表达的差异。利用 Fluor o2 DDPCR在内
异症患者的在位内膜中克隆了 32个差异片断 ,其中
有 8个是未在 GenBank数据库中找到高同源序列的
克隆 , 4个测定了全长 ,这些可能是有差异表达的新
基因;采用 578点基因芯片筛选差异基因 ,获得内异
症相关基因 9个 ,其中 2个上调表达 , 7个下调表
达 ,并用多种方法进行了鉴定;应用分析内切酶
Pvu II、 Xba I限制性片段长度多态性的方法 ,发现了
内异症患者在位内膜组织中特异的雌激素受体基因
上游 T A重复序列;在蛋白质组学方面 ,应用表面加
强激光解析电离飞行时间技术进行蛋白质谱分析,发现了 27个差异表达的蛋白质点 ,并建立了血浆蛋
白指纹诊断模型。
此外 ,对在位内膜的光镜、 电镜下的组织形态学
及超微结构的研究表明 ,内异症患者在位内膜细胞
功能活跃、 血管增生、 侵袭性强 ,易于迁徙、 不利于受
孕 ,也与“ 在位内膜决定论 ” 相符。
上述结果表明 ,内异症在位内膜基因 /蛋白表达
谱的改变可能是内异症发生的遗传学基础;所筛选
到的差异表达基因 /蛋白质可能是逆流经血中的内
膜碎片发生粘附、 侵袭和生长的关键因素 ,有望成为
内异症非手术诊断治疗的生物学依据。如“源头治
161
现代妇产科进展 2006年 3月第 15卷第 3期 Pr og Obstet Gynecol,March 2006,Vol115,No13疗论 ” ,即通过改变在位内膜的生物学、 组织学特
征 ,从而预防和治疗内异症 ,并应用多种技术 ,在细
胞因子、 核酸、 蛋白、 细胞等多重水平 ,用多种药物对
异常的在位内膜进行“ 矫治 ” ,即就其在“ 源头治疗 ”
中的作用进行研究和探索。比如 ,应用孕激素预处
理后 ,内异症在位内膜细胞合成分泌正常 T淋巴细
胞表达和分泌的受激活调节因子 (RANTES,一种重
要的内异症致病性炎性反应因子 )的活性明显降
低;孕激素对内异症在位内膜细胞增殖活性和分泌
VEGF及 MMPs能力的抑制强度 ,均低于对正常妇
女子宫内膜细胞的抑制 ,即内异症在位内膜细胞对
孕激素的抑制作用处于一种不敏感或抵抗状态 ,提
示修正在位内膜对孕激素的抵抗状态是改善其疗效
的可能途径。
根据“3A程序 ” 理论 ,除了“假孕疗法 ” ,“假绝
经疗法 ” 以外 ,可以利用抗粘附、 抗侵袭、 抗血管形
成等制定治疗内异症的新策略、 新方法。
内异症的临床病理类型、 病变特点与临床症状的关系
王立杰副教授 内异症病变广泛、 形态多样 ,绝
大部分 (95% )位于盆腔 , 5%位于盆腔外 ,其临床病
理类型可分为: (1)腹膜内异症; (2)卵巢子宫内膜
异位囊肿 (巧囊 ) ; (3)深部侵润内异症; (4)其他部
位内异症。腹膜内异症指盆腔腹膜的各种内异症种
植灶 ,主要包括红色病变;蓝色病变以及白色病变。
卵巢子宫内膜异位囊肿根据其大小和粘连情况又分
为 I型和 II型。 I型:囊肿多小于 2cm,囊壁多有粘
连、 层次不清 ,手术不易剥离; Ⅱ型:又分为 ABC 3
种。ⅡA:卵巢表面小的种植内异症病灶合并生理性
囊肿 ,手术易剥离; ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度侵润 ,层
次较清楚 ,手术较易剥离; ⅡC:囊肿明显侵润或多
房 ,手术不易剥离。深部侵润内异症 (D IE)指病灶
侵润深度 ≥5mm的内异症。其中侵及阴道直肠隔
包括两种情况 ,一种为假性阴道直肠隔内异症 ,即由
于直肠窝的粘连封闭 ,病灶位于粘连下方;另一种为
真性阴道直肠隔内异症 ,即病灶位于腹膜外 ,在阴道
直肠隔内 ,子宫直肠窝无粘连或仅有轻度变形。内
异症的临床表现为: ( 1)盆腔疼痛:包括痛经、 慢性
盆腔痛 ( chronic pelvic pain, CPP)以及性交痛等;
(2)不育: 25%~50%的患者合并不育; ( 3)盆腔包
块: 20%~40%的患者合并卵巢内膜异位囊肿; (4)
盆腔检查:双侧宫骶韧带、 子宫直肠窝或后穹隆触痛
结节。子宫常为后位、 活动度差 ,附件有不活动的囊
性包块。主要的辅助检查有 ( 1)血 CA125:对随诊
有一定的意义; (2)影像学检查: B超对卵巢内膜异
位囊肿的诊断有价值; CT及 MR I对内膜异位囊肿、深部侵润病变的的诊断和评估有意义。
冷金花教授 腹腔镜是目前诊断内异症的金标
准。但腹腔镜诊断的内异症不一定能得到组织学证
实 ......
子宫内膜异位症
【关键词 】 子宫内膜异位症;病理学;临床;外科手术;药物疗法;治疗结果
中图分类号: R711171 文献标识码:A 文章编号: 1004 - 7379 (2006) 03 - 0161 - 12
主持人:
中国医学科学院
中国协和医科大学
北京协和医院 郎景和教授 冷金花教授
应邀参加专家:
北京大学附属第一医院 周应芳教授
北京协和医院 郁琦教授
中信湘雅生殖与遗传专科医院 肖红梅教授
复旦大学医学院附属妇产科医院 曹斌融教授
首都医科大学朝阳医院 张震宇教授
重庆第三军医大学西南医院 梁志清教授
上海第二军医大学附属长征医院 刘彦教授
中山大学附属二院 谢梅青教授
山东大学齐鲁医院 王立杰副教授
主要讨论内容
1 .在位内膜在子宫内膜异位症 (内异症 )发病机制
中的地位
2 .内异症的临床病理类型、 病变特点与临床症状的
关系
3 .内异症手术治疗的进展和争议
4 .内异症药物治疗的现状及前景
5 .内异症不育的相关因素和治疗策略
6 .内异症恶变问题
7 .内异症患者绝经后激素替代的现代观
8 .内异症复发的诊断及治疗
在位内膜在内异症发病机制中的地位
郎景和教授 内异症的发病机制不清。近百年
来以 Samp s on的经血逆流种植学说为主导理论 ,但
经血逆流是妇女月经期常见的现象 ,可发生于 80%
~90%的月经周期 ,但临床上仅 10%~15%育龄妇
女罹患内异症 ,这是 Samp s on学说无法解释之处。
研究表明 ,粘附、 侵袭、 血管形成 (AAA过程 )是内膜
异位种植发生病变的病理过程。重要的是内异症患
者和正常妇女的在位内膜中 ,某些相关分子 /因子的
表达有明显差异 ,MMP2 2、 MMP2 3、 MMP2 9、 MMP2 26、Hpa、 VEGF以及 PG DF表达增高 ,同时 TI MP2 1和
TSP2 1表达下降 ,且这种变化在内膜细胞离开患者
体内环境并多次传代后仍然稳定存在 ,表明两者在
粘附、 侵袭和血管形成能力方面存在质的差异。研
究还表明 ,内异症患者在位内膜细胞的增殖活性增
强 ,凋亡能力下降。同时发现 ,患者的在位内膜细胞
对其生理抑制剂孕激素存在一种不敏感或抵抗现
象。这是形成“AAA” 和“ 三生 ”(生根、 生长、 生病 )
的关键 ,而经血逆流只是为这种差异潜能的发挥提
供了桥梁和通道作用。
进一步的研究提示 ,在位内膜的根本差异很可
能在于基因表达的差异。利用 Fluor o2 DDPCR在内
异症患者的在位内膜中克隆了 32个差异片断 ,其中
有 8个是未在 GenBank数据库中找到高同源序列的
克隆 , 4个测定了全长 ,这些可能是有差异表达的新
基因;采用 578点基因芯片筛选差异基因 ,获得内异
症相关基因 9个 ,其中 2个上调表达 , 7个下调表
达 ,并用多种方法进行了鉴定;应用分析内切酶
Pvu II、 Xba I限制性片段长度多态性的方法 ,发现了
内异症患者在位内膜组织中特异的雌激素受体基因
上游 T A重复序列;在蛋白质组学方面 ,应用表面加
强激光解析电离飞行时间技术进行蛋白质谱分析,发现了 27个差异表达的蛋白质点 ,并建立了血浆蛋
白指纹诊断模型。
此外 ,对在位内膜的光镜、 电镜下的组织形态学
及超微结构的研究表明 ,内异症患者在位内膜细胞
功能活跃、 血管增生、 侵袭性强 ,易于迁徙、 不利于受
孕 ,也与“ 在位内膜决定论 ” 相符。
上述结果表明 ,内异症在位内膜基因 /蛋白表达
谱的改变可能是内异症发生的遗传学基础;所筛选
到的差异表达基因 /蛋白质可能是逆流经血中的内
膜碎片发生粘附、 侵袭和生长的关键因素 ,有望成为
内异症非手术诊断治疗的生物学依据。如“源头治
161
现代妇产科进展 2006年 3月第 15卷第 3期 Pr og Obstet Gynecol,March 2006,Vol115,No13疗论 ” ,即通过改变在位内膜的生物学、 组织学特
征 ,从而预防和治疗内异症 ,并应用多种技术 ,在细
胞因子、 核酸、 蛋白、 细胞等多重水平 ,用多种药物对
异常的在位内膜进行“ 矫治 ” ,即就其在“ 源头治疗 ”
中的作用进行研究和探索。比如 ,应用孕激素预处
理后 ,内异症在位内膜细胞合成分泌正常 T淋巴细
胞表达和分泌的受激活调节因子 (RANTES,一种重
要的内异症致病性炎性反应因子 )的活性明显降
低;孕激素对内异症在位内膜细胞增殖活性和分泌
VEGF及 MMPs能力的抑制强度 ,均低于对正常妇
女子宫内膜细胞的抑制 ,即内异症在位内膜细胞对
孕激素的抑制作用处于一种不敏感或抵抗状态 ,提
示修正在位内膜对孕激素的抵抗状态是改善其疗效
的可能途径。
根据“3A程序 ” 理论 ,除了“假孕疗法 ” ,“假绝
经疗法 ” 以外 ,可以利用抗粘附、 抗侵袭、 抗血管形
成等制定治疗内异症的新策略、 新方法。
内异症的临床病理类型、 病变特点与临床症状的关系
王立杰副教授 内异症病变广泛、 形态多样 ,绝
大部分 (95% )位于盆腔 , 5%位于盆腔外 ,其临床病
理类型可分为: (1)腹膜内异症; (2)卵巢子宫内膜
异位囊肿 (巧囊 ) ; (3)深部侵润内异症; (4)其他部
位内异症。腹膜内异症指盆腔腹膜的各种内异症种
植灶 ,主要包括红色病变;蓝色病变以及白色病变。
卵巢子宫内膜异位囊肿根据其大小和粘连情况又分
为 I型和 II型。 I型:囊肿多小于 2cm,囊壁多有粘
连、 层次不清 ,手术不易剥离; Ⅱ型:又分为 ABC 3
种。ⅡA:卵巢表面小的种植内异症病灶合并生理性
囊肿 ,手术易剥离; ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度侵润 ,层
次较清楚 ,手术较易剥离; ⅡC:囊肿明显侵润或多
房 ,手术不易剥离。深部侵润内异症 (D IE)指病灶
侵润深度 ≥5mm的内异症。其中侵及阴道直肠隔
包括两种情况 ,一种为假性阴道直肠隔内异症 ,即由
于直肠窝的粘连封闭 ,病灶位于粘连下方;另一种为
真性阴道直肠隔内异症 ,即病灶位于腹膜外 ,在阴道
直肠隔内 ,子宫直肠窝无粘连或仅有轻度变形。内
异症的临床表现为: ( 1)盆腔疼痛:包括痛经、 慢性
盆腔痛 ( chronic pelvic pain, CPP)以及性交痛等;
(2)不育: 25%~50%的患者合并不育; ( 3)盆腔包
块: 20%~40%的患者合并卵巢内膜异位囊肿; (4)
盆腔检查:双侧宫骶韧带、 子宫直肠窝或后穹隆触痛
结节。子宫常为后位、 活动度差 ,附件有不活动的囊
性包块。主要的辅助检查有 ( 1)血 CA125:对随诊
有一定的意义; (2)影像学检查: B超对卵巢内膜异
位囊肿的诊断有价值; CT及 MR I对内膜异位囊肿、深部侵润病变的的诊断和评估有意义。
冷金花教授 腹腔镜是目前诊断内异症的金标
准。但腹腔镜诊断的内异症不一定能得到组织学证
实 ......
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