急性冠脉综合症的正确诊断和治疗.ppt
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参见附件(1524kb)。
急性冠脉综合症的正确诊断和治疗
中国医学科学院 阜外心血管病医院
杨跃进
动脉粥样硬化病变进程
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
ACS：急性冠脉综合征
诊 断
劳力型心绞痛
? 均由劳力因素(运动、负重或用力)而诱发；
? 心绞痛症状 多样,但呈' 一过性'。
轻：" 一过性"胸闷不适，或胃部不适感；
中：" 一过性"胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发
重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白(AMI)。
? 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速(3-5')缓解；
? 持续时间3-10分钟(一过性)，不>30'，否则AMI或非心绞痛；
? 临床特点是" 心绞痛症状"呈一过性；
? 是由于冠脉固定狭窄(>70%)所致；
? 发作时可有ECG ST段?，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；
? 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。
? 心肌酶(-)，TnT(-)；
? 运动ECG和/或同位素试验多(+)，即可确诊。
加拿大心血管学会(CCS)对劳力型心绞痛的分级
分 级 标 准
I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动
时受限更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或
上一层楼即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。
反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的
严重和弥漫程度
自发型心绞痛
? 心绞痛发作与劳力(运动、剧烈活动、用力)因素无关；
? 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；
? 症状同劳力型心绞痛，症状重些；
? 需含NTG方可缓解，也可自行缓解；
? 可出汗、面色苍白；
? 持续时间长短不等(5-15分钟)，不>30分钟，呈一过性；
? 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；
? 无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；
? 心肌酶学一般不高，但TnT可(+)。
? 由于冠脉固定狭窄不重(<50%)的基础上发生了斑块破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狭窄，或血管严重狭窄+痉挛，引起冠脉供血减少所致；
? 属不稳定性心绞痛，易致AMI；
? ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；
? 典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊。
变异型心绞痛(Prizmetal' s Variant Angina)
? 是一种特殊类型的自发型心绞痛；
? 多在凌晨(3-6点)发作，也有到7-8点发作者；
? 心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；
? 需含NTG可缓解，也可自行缓解；
? 持续时间10-20 ' ，不>30'，也呈"一过性"否则AMI；
? 发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；
? 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常(VT甚至Vf)产生晕厥；
? ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；
? 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；
? 若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；
? 心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以(+)；
? ECG、同位素运动试验一般均为(-)，可有少数为(+)。
微血管型心绞痛(x综合征)
? 典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST 段一过性下移；
? 运动ECG(+)；
? 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验(-)(除外冠脉痉挛)；
? 同位素运动试验可以(-)，也可(+)，前者居多；
? 可能是微血管痉挛或功能失调所致；
? 临床预后好。
混合型心绞痛(劳力+自发型心绞痛)
? 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；
? 并有劳力和自发型心绞痛发作特点；
? 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；
? 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；
? 属于不稳定性心绞痛。
稳定劳力型心绞痛
? 稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均
? 在一段时间内(如数月)相对稳定，如剧烈
运动则诱发，不做该运动不发作；
? 劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；
? 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；
? 治疗效果好，突发为AMI少；
? 稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。
初发劳力型心绞痛
? 病史在一月内(多在2周内)；
? 典型劳力型心绞痛发作特点；
? 多由冠脉斑块破裂所致；
? 属不稳定性心绞痛；
? 极易发生AMI。
恶化劳力型心绞痛
? 原有劳力型心绞痛的基础；
? 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；
? 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；
? 属不稳定性心绞痛。
卧位型心绞痛
? 平卧位时即发生心绞痛(包括中午、夜间)；
? 心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；
? 过去有多年劳力性心绞痛病史(>10年)，并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，? 冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；
? 机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。
? 这是劳力型心绞痛中的" 极型"即极度劳力型心绞痛。
心绞痛的治疗
? 急救治疗 ? ? 控制发作
? 常规治疗 ? ? 预防复发
? 冠脉再通治疗--彻底根治 ......
急性冠脉综合症的正确诊断和治疗
中国医学科学院 阜外心血管病医院
杨跃进
动脉粥样硬化病变进程
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
ACS：急性冠脉综合征
诊 断
劳力型心绞痛
? 均由劳力因素(运动、负重或用力)而诱发；
? 心绞痛症状 多样,但呈' 一过性'。
轻：" 一过性"胸闷不适，或胃部不适感；
中：" 一过性"胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发
重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白(AMI)。
? 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速(3-5')缓解；
? 持续时间3-10分钟(一过性)，不>30'，否则AMI或非心绞痛；
? 临床特点是" 心绞痛症状"呈一过性；
? 是由于冠脉固定狭窄(>70%)所致；
? 发作时可有ECG ST段?，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；
? 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。
? 心肌酶(-)，TnT(-)；
? 运动ECG和/或同位素试验多(+)，即可确诊。
加拿大心血管学会(CCS)对劳力型心绞痛的分级
分 级 标 准
I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动
时受限更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或
上一层楼即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。
反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的
严重和弥漫程度
自发型心绞痛
? 心绞痛发作与劳力(运动、剧烈活动、用力)因素无关；
? 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；
? 症状同劳力型心绞痛，症状重些；
? 需含NTG方可缓解，也可自行缓解；
? 可出汗、面色苍白；
? 持续时间长短不等(5-15分钟)，不>30分钟，呈一过性；
? 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；
? 无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；
? 心肌酶学一般不高，但TnT可(+)。
? 由于冠脉固定狭窄不重(<50%)的基础上发生了斑块破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狭窄，或血管严重狭窄+痉挛，引起冠脉供血减少所致；
? 属不稳定性心绞痛，易致AMI；
? ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；
? 典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊。
变异型心绞痛(Prizmetal' s Variant Angina)
? 是一种特殊类型的自发型心绞痛；
? 多在凌晨(3-6点)发作，也有到7-8点发作者；
? 心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；
? 需含NTG可缓解，也可自行缓解；
? 持续时间10-20 ' ，不>30'，也呈"一过性"否则AMI；
? 发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；
? 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常(VT甚至Vf)产生晕厥；
? ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；
? 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；
? 若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；
? 心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以(+)；
? ECG、同位素运动试验一般均为(-)，可有少数为(+)。
微血管型心绞痛(x综合征)
? 典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST 段一过性下移；
? 运动ECG(+)；
? 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验(-)(除外冠脉痉挛)；
? 同位素运动试验可以(-)，也可(+)，前者居多；
? 可能是微血管痉挛或功能失调所致；
? 临床预后好。
混合型心绞痛(劳力+自发型心绞痛)
? 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；
? 并有劳力和自发型心绞痛发作特点；
? 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；
? 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；
? 属于不稳定性心绞痛。
稳定劳力型心绞痛
? 稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均
? 在一段时间内(如数月)相对稳定，如剧烈
运动则诱发，不做该运动不发作；
? 劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；
? 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；
? 治疗效果好，突发为AMI少；
? 稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。
初发劳力型心绞痛
? 病史在一月内(多在2周内)；
? 典型劳力型心绞痛发作特点；
? 多由冠脉斑块破裂所致；
? 属不稳定性心绞痛；
? 极易发生AMI。
恶化劳力型心绞痛
? 原有劳力型心绞痛的基础；
? 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；
? 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；
? 属不稳定性心绞痛。
卧位型心绞痛
? 平卧位时即发生心绞痛(包括中午、夜间)；
? 心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；
? 过去有多年劳力性心绞痛病史(>10年)，并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，? 冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；
? 机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。
? 这是劳力型心绞痛中的" 极型"即极度劳力型心绞痛。
心绞痛的治疗
? 急救治疗 ? ? 控制发作
? 常规治疗 ? ? 预防复发
? 冠脉再通治疗--彻底根治 ......
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