致死性心律失常的最新治疗法

    专辑(一)

    心律失常是临床上经常遭遇到的心脏异常 ,其中致死性心律失常 ,由于伴有血流动力学改变 ,而发生晕厥、猝死 ,危及生命。近年 ,有关心律失常的发生机理及治疗 ,均有令人瞩目的进展。《日

    本临床》杂志 2002 年第 60 卷第 7 期 ,特集 ———不整脉 ———致死性不整脉 の最新治疗法 を中心 に,用整集 ,分总论、最新基础研究进展、致死性心律失常的预防和对策和各种病态时的心律失常的治

    疗四个主题 ,载文共 27 篇 ,从基础研究到临床实际对心律失常 ,尤其致死性心律失常做了系统、细

    致地探讨 ,颇值得心血管内、外科医生的参考。本杂志选择其中 20 篇 ,分两期刊完。全辑由大连医

    科大学附属第一临床医院心血管内科翻译 ,柯若仪教授主审。

    日本及其他国家抗心律失常治疗指南

    荻原阳子 等

    随着心律失常发生机制基本生理学知识的

    积累、诊断技术的进步、抗心律失常药的开发及

    非药物疗法的进展等 ,致使近年心律失常的治

    疗得以飞速发展。特别是药物疗法 ,自 1956 年

    奎尼丁在日本开始使用以来 ,已开发了大量抗

    心律失常药 ,目前应用于临床的达 20 种以上 ,此间 1989 年发表了 CAST(Cardiac Arrhythmia

    Suppression Trial) ,造成临床上诸多混乱和不

    安。但CAST所提问题使人们注意了抗心律失

    常药的正确使用 ,激发研制新的无副作用的抗

    心律失常药 ,特别是促进了非药物疗法的发展 ,其意义重大 ,目前考虑抗心律失常治疗时 ,不能

    忘记这一划时代的举措。

    CAST后所产生的大的主流之一是 Sicilian

    Gambit 的新的药物治疗战略。从通道水平阐

    明了关于心律失常发生的电生理机制 ,进而由

    于临床药理学的进步使抗心律失常药的作用机

    制也开始从通道水平来阐明。

    在日本非药物疗法中 ,1974 年保险允许用

    起搏器治疗缓慢性心律失常。对快速性心律失

    常的治疗自 50 年代起以药物治疗为中心 ,CAST以后非药物疗法的位置大幅提高。为了

    根治快速性心律失常 ,1970 年到 1980 年开展

    了外科手术 ,而 80 年代开发了导管射频消融和

    置入型除颤器 ,90 年代迅速普及。心性猝死多

    为室颤、室速 ,目前置入型除颤器是最强有力的

    猝死预防方法。

    目前已制定了心律失常治疗指南。各国以

    美国心脏病学会(AHA)发表的指南较为有名 ,已成为中心。本文首先概述 Sicilian Gambit 的

    药物治疗方略 ,然后介绍各国的指南和 AHA

    指南 ,最后概述日本的指南。

    一、 Sicil ian Gambit

    抗心律失常的分类 ,多年来沿用的是

    Vaughan Williams 分类 ,随着时间的推移发现

    了许多不足。到1989 年 CAST结果出台 ,抗心

    律失常药的使用让世界范围甚为担心。从以往

    的经验治疗中走出 ,更合乎理论的以病理生理

    学为基础地选择药物的提案在 Sicilian Gambit

    会议上产生了。

    第一次会议是 1990 年在意大利西西里岛

    召开 ,Sicilian Gambit 的名称即为会议召开地地

    名 ,国际象棋中皇后的 Gambit (开始的行动)意

    味着战略上的序幕拉开。第 1 次会议论述了合

    理使用抗心律失常治疗的基本概念 ,提出取代

    Vaughan Williams分类的新分类方案。即 ①确

    · 79 · 日本医学介绍2003 年第24 卷第3 期

    ? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.定“心律失常的机制” ; ②治疗最容易反应的电

    生理学指标“受攻击因素”得到共识; ③找出治

    疗作为“靶点”的细胞水平的通道或受体 ,最终

    目的是 ④从“分类表”中选出作用于靶点的“药

    物” ,这样一个理论过程。

    例如 ,房颤和室颤的机制是折返 ,折返在维

    持电生理学的因素当中 ,特别是容易治疗的因

    素(受攻击因素)是“传导性”和“不应期”二因

    素。对“传导性”的靶分子是 Na 通道。但是

    CAST的结果已明确指出 Na 通道阻断剂相关

    的传导抑制会诱发致心律失常作用。这样另一

    个受攻击因素就是“不应期”的靶分子 ,复极过

    程延迟的 K通道阻断剂大有希望。但是 K通

    道阻断剂使用时 ,在窦性心律时明显延长 QT

    间期 ,能引起尖端扭转型室速。

    在1993 年第 2 次会议上认识到以 K通道

    为靶点的治疗战略失败 ,在第 1 次会议上形成

    的倾向基础的论点受到批评 ,对基础概念如何

    应用于临床实际进行了讨论。因此在一览表中

    加上了临床效果和心电图指标的项目。此后 K

    通道的研究取得进展 ,如今 K通道阻断剂再度

    受到关注。

    1996年第 3 次会议上虽然没能推出特定

    方向的药物开发 ,但讨论了以房颤为中心的新

    的研究进展 ,使电重构概念用于治疗。电重构

    从分子、细胞水平进行解释 ,明确了抑制靶分子

    并以此为目标进行了药物的开发。

    2000年 10 月第 4 次会议召开 ,新的见解

    出台 ,特别是各种因子(血管紧张素 Ⅱ、儿茶酚

    胺、醛固酮、细胞因子、自由基等)在重构修复过

    程中得到证实 ,特别是重构生成的通道、间隙结

    合、受体分子水平的异常如何纠正也做了讨

    论。

    以 Sicilian Gambit 为基础 ,后述的日本《抗

    心律失常药物指南》是在 2000 年 4 月发表的。

    二、各国的指南

    AHA发表的指南系列(ACC/ AHA 实践指

    南) ,包括“指南” ( Guideline for …)与“管理” (A

    statement for …)两种。前者以推荐内容做一般

    性分类( Ⅰ类:一般认为有效 , Ⅱ类:有效性不

    定 , Ⅲ类:一般认为无效) ,以指导专科医生为对

    象。而后者无分类推荐 ,内容供非专科医生参

    考。属前者的与心律失常治疗相关的现在有 3

    个 ,后者中与心律失常相关的是《房颤患者的管

    理》 (1996) 。作为下述日本房颤药物治疗指南

    的参考 ,以下介绍 3 种指南。

    11 《临床心内电生理学检查与导管射频消

    融》 (1995) 关于心内电生理学研究的指南 ,最

    初于 1989 年发行 ,此后因心律失常治疗的进

    步 ,1995 年进行了修订 ......