中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编 肿瘤分会场

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    ·分会场专题报告

    Barrett 食管与食管腺癌

    第三军医大学西南医院消化科 房殿春

    Barrett食管(BE)与食管腺癌的发生密切相关，是食管腺癌重要的癌前病变。近年欧

    美食管-胃交界部腺癌发生率明显升高，增长速度为恶性肿瘤之首，约50%食管腺癌中来源于

    BE。食管腺癌预后不良，西方人群中的统计资料显示食管腺癌的5年生存率只有10%左右。

    文献报道大约5～10%的胃食管反流病(GERD)患者会发展成BE，2～5%的BE患者可发展成

    腺癌，BE发生腺癌的危险是正常人群的30～150倍。因此，BE和GERD作为食管腺癌的重要危

    险因素应当引起足够的重视。

    一、BE癌变的相关因素

    (一) 酸和胆汁的作用

    BE癌变经历了从肠化生→异型增生→癌变三个阶段。酸作为胃食管反流病的基本因素，在Barrett食管发生、发展和癌变过程中起到很重要的作用，但酸反流是否是Barrett食管从

    肠化生发展至异型增生和腺癌的病因还有待于进一步的研究。体外研究发现，酸和胆汁能够

    改变BE粘膜细胞的类型,体内研究也证实酸和胆汁能够引起BE上皮细胞的过度增殖,但酸和

    胆汁促进细胞增殖的机制还不十分清楚。已有研究表明酸暴露能够改变细胞信号转导，导致

    MAPK转导通路激活，引起与细胞凋亡相关的部分基因表达下调，而与细胞增殖相关的基因表

    达上调。抑酸治疗在阻止细胞增殖异常和癌变中的作用还有待于进一步的研究。

    (二) BE内镜下分型与食管腺癌

    BE按化生的柱状上皮长度可分为：①长段BE(long segment Barrett esophagus, LSBE)

    指化生的柱状上皮累及食管全周，且长度≥3 cm；②短段BE(short segment Barrett

    esophagus, SSBE)指化生的柱状上皮未累及食管全周，或虽累及全周，但长度<3 cm。一

    般认为长段BE与异型增生和食管腺癌的关系更为密切， 而短段BE肠化生和异型增生的发生率

    相对较低，但亦有认为短段BE肠上皮化生的发生率和癌变率可能与长段BE相似，提示两者可

    采用同样的监测措施。

    (三) BE组织病理学分型与食管腺癌

    BE 组织病理学主要分胃底型、贲门型和肠化生三型，一般认为只有肠化生粘膜有恶变

    倾向。BE 粘膜呈现明显的异质性,胃底型、贲门型、肠化生及 LGD、HGD 和早期癌变可能同

    时存在，传统内镜难以作出鉴别。放大内镜、色素内镜技术结合可能更有效地提高短节段

    BE 中 SIM 的检出率，这些技术存在的问题是相对烦琐且受操作者经验的影响。美蓝染色需

    要先使用黏液祛除剂，喷洒美蓝和以水较彻底地清洗冲去黏膜表面附着的染色剂。如将特殊

    的光学滤镜与内镜相结合， 如窄带光谱成像， 可能会不用前述的染色而达到同样的增强效果。

    近年来发表很多 BE 黏膜形态的分类法,但因太复杂而不具有太大的临床价值。 将来的研究应

    该着眼于简单的分类法，正常圆型代表胃型黏膜，绒毛/脑回型与肠化有关，不规则/卷曲型

    与异型增生有关。

    (四)病理活检

    内镜下活检的准确程度直接影响 BE 的诊断。活检取到肠化、异型增生等病变部位的重

    要性不言而喻。标准、规范活检的方法和步骤是每隔 2cm 环周取材 4 块，使用大活检钳沿整肿瘤分会场 中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编

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    个 BE 病变每隔 1cm 环周各取材 4 块能明显提高 BE 的检出率，亦值得推广。运用刷检细胞学

    技术可以覆盖整个粘膜病变部位，可大大减少取样错误。另因为异型增生粘膜比正常上皮细

    胞容易脱落,刷检细胞学技术更易检出病变。然而刷检对病变的形态分析困难较大且准确度

    比常规活检差。目前运用荧光原位杂交技术(FISH)可以克服刷检的缺点。FISH 技术可以

    早期检出与恶变相关的基因改变，检出的患者可以作为重点随访的对象，而那些基因表型正

    常者随访的时间间隔可以延长。 刷检细胞学检查联合 FISH 技术是 BE 内镜监测随访的有效手

    段。

    (五) 基因不稳与食管腺癌

    基因不稳在肿瘤的发生中起重要作用。这种基因不稳可分为二种不同的形式，即染色体

    不稳(chromosome instability)和微卫星不稳(microsatillite instability,MSI)。在前

    者，由于染色体的不稳，使染色体大片段丢失、易位和重排，导致了大量的异倍体细胞；而

    在后者，由于错配修复基因突变，使单核苷酸水平突变率增加，导致广泛的 MSI。在 BE-异

    型增生-腺癌序列演变过程中肿瘤抑制途径，包扩某些抑癌基因的 LOH 和表达缺失起主导作

    用，而微卫星不稳途径起次要作用。多数抑癌基因的 LOH 和表达缺失是由于其启动子区的甲

    基化异常所致，而非由基因突变引起。研究在 BE 癌变过程中基因不稳定性，对于揭示其癌

    变机理有重要意义。

    二、Barrett 食管癌变的预防措施：

    (一)定期内镜监测随访其进展

    随访过程中BE腺癌的年发生率为1/220，行内镜检查的患者的BE腺癌年发生率为1/184。

    由于BE有发展成食管腺癌的危险，许多患者行内镜检查随访以便检出异型增生和早期癌变。

    目前常用的内镜监测计划如下：对无异型增生的BE患者应每3年进行一次内镜检查；对伴有

    LGD者应每12个月进行一次内镜检查；对伴有局灶性HGD者每3个月进行一次内镜跟踪活检检

    查，以排除癌变；如果内镜活检证实有BE伴多灶性或不规则HGD灶者，应进行内镜下治疗或

    外科手术治疗。

    (二)BE癌变药物治疗预防

    目前有报道应用抑酸制剂及COX-2酶抑制剂作为BE癌变的化学预防药物。有效的抑酸能

    够增加细胞分化减少细胞增殖。 流行病学研究显示阿司匹林和非甾体类抗炎药能够非选择性

    的抑制COX酶，从而降低食管腺癌发生率。另有研究表明，应用大剂量PPI联合COX-2抑制剂

    进行10天疗程的治疗，能够有效减少细胞增殖。

    (三)BE癌变手术和内镜介入预防

    抗反流外科手术不仅能够抑酸，而且能够减少胆汁等其他有害的反流物质。有学者研究

    抑酸药物治疗及外科手术与BE癌变的关系，但研究结果相互矛盾，因此是否积极的抗反流外

    科手术能够降低癌变发生率还有待进一步的研究证实。

    BE内镜下治疗手段还有以下几方面：①破坏肠化生的粘膜，降低肿瘤发生率。包括应用

    激光(Nd-YAG)、光动力(PDT)、多级电凝(MPEC)等内镜治疗方法联合抑酸治疗可显著

    破坏BE，促进病变部位鳞状上皮再生。②治疗BE轻度异型增生。对于轻度异型增生治疗的必

    要性及治疗对患者生存率的影响还不十分清楚。有报告应用PDT(5-ALA作为光敏剂)联合奥

    美拉唑治疗LGD，1年随访期内局部病变粘膜清除率为100%，而单用奥美拉唑治疗组仅为33

    %。EMR是否适用于治疗局限的LGD还有待于进一步的研究。

    三、BE伴有高度异型增生和早期癌的内镜下治疗

    BE伴有高度异型增生和早期癌(EC)的标准治疗方案一直是比较激进的食管切除术，术

    后的5年生存率高达90-95%，但是手术的致死率或并发症发生率也比较高，分别为3-5%和中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编 肿瘤分会场

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    40-50%。此外，手术后食管的生理功能消失，由此造成了生活质量的下降。考虑到HGD和EC

    出现淋巴结受累或远处转移的风险不大 ......