作者单位:东南大学医学院附属中大医院危重病医学科,江苏

    南京 210009

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    学术争鸣

    无创正压通气治疗急性呼吸衰竭

    需要严格掌握指征

    邱海波

    【文章编号 】 1005 - 2194 (2007) 16 - 1319 - 04 【中图分类号 】 R5 【文献标志码 】 A

    【关键词 】 呼吸衰竭 ,急性;无创正压通气;指征

    Keywords Resp irat ory failure, acute;Noninvasive positive p ressure ventilati on; Indicati on

    邱海波 ,男。教授、主任医师、 博士研究生导

    师。1997年毕业于中国

    协和医科大学 ,获博士学

    位。现任东南大学医学

    院附属中大医院危重病

    医学科主任 ,东南大学急

    诊与危重病医学研究所

    所长。兼任中华医学会

    重症医学分会副主任委

    员 ,中国病理生理学会危

    重病医学专业委员会全

    国常委 ,以及《中华内科杂志 》 、 《中华急诊医学杂志 》 、 《中

    国危重病急救医学 》 、 《中华老年心血管病杂志 (英文版 ) 》

    等杂志编委。承担、 参加 10余项国家自然科学基金和省部

    级科研项目 ,发表论文 106篇 ,其中国外期刊论文 6篇 ,中

    华系列杂志论文 35篇 , SCI收录 7篇 ,Medline收录 22篇。

    先后获得国家科技进步二等奖和中华医学科技二等奖、 江

    苏省科技进步二等奖 , 2006年入选卫生部有突出贡献中青

    年专家 ,同年还被评为江苏省中青年科技领军人才和江苏

    省优秀医学重点人才。

    尽管无创正压通气 (NPPV)已广泛的应用于慢性阻塞

    性肺疾病急性加重 (AECOPD)患者 ,但其在急性呼吸衰竭

    中的应用一直存在争议。最近的研究显示 , NPPV不但难

    以预防急性呼吸衰竭的发生 ,而且也不能使早期急性呼吸

    衰竭患者避免气管插管 ,更不能替代有创机械通气 ,甚至有

    报道认为 NPPV增加病死率。可见 ,NPPV在急性呼吸衰竭

    中的应用地位越来越受到质疑 ,有必要对 NPPV技术在急

    性呼吸衰竭中的应用进行重新认识和评估。

    1 NPPV与有创机械通气具有共同的机械通气目标

    20世纪 50年代以来 ,机械通气逐渐成为急性呼吸衰

    竭最重要的支持治疗手段。急性呼吸衰竭是以低氧血症为

    特征的急性起病的呼吸衰竭 ,其中急性呼吸窘迫综合征

    (ARDS)最为常见 , AECOPD和急性心源性肺水肿也是常

    见的原因。

    无论有创机械通气 ,还是 NPPV,其生理目标基本相

    同。主要包括: (1)改善低氧血症 ,提高氧输送 ,这是机械

    通气最重要的生理目标。 (2)支持肺泡通气 ,使肺泡通气

    量达到正常或平时水平。 (3)维持或增加肺容积 ,是机械

    通气中常被忽视的生理目标。肺泡容积明显减少主要见于

    肺不张、 ARDS、 肺部感染、 肺水肿等 ,是患者出现呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的主要原因。通过明显增加

    呼气末肺泡容积 (功能残气量 ) ,可改善呼吸窘迫和低氧血

    症。 (4)减少呼吸功 ,降低呼吸肌氧耗 ,有助于改善其他重

    要器官或组织的氧供 ,防止多器官功能衰竭。

    与有创机械通气比较 ,NPPV无需建立人工气道 ,可以

    减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要及相关并

    发症 ,特别是有可能降低呼吸机相关性肺炎的发生率;同

    时 ,有可能减少慢性呼吸衰竭患者对呼吸机的依赖 ,减少患

    者痛苦和医疗费用 ,提高生存质量。当然 ,NPPV在避免人

    工气道并发症的同时 ,也不具有人工气道的一些作用 (如

    气道引流、 良好的气道密封性等 )。因此 ,有创机械通气与

    NPPV具有不同的特点 ,但关键在于是否能够有效地实现

    机械通气的生理目标。

    2 NPPV难以预防急性呼吸衰竭的发生

    实施 NPPV不需人工气道 ,患者容易耐受 ,可操作性较

    好 ,对于具有急性呼吸衰竭高危因素的患者 ,若早期应用

    NPPV,避免气管插管和有创机械通气 ,则 NPPV有可能成

    为急性呼吸衰竭的预防手段之一。2005年一项多中心随

    机对照研究 ,观察了机械通气超过 48 h拔管后仍存在急性

    呼吸衰竭危险因素的患者 ,与常规氧疗比较 ,NPPV明显降

    · 9131 · 中国实用内科杂志 2007年 8月 第 27卷 第 16期低了气管插管率 (8%对 25% , P = 01027) ,但对重症加强治

    疗病房 ( I CU)住院时间和病死率均无明显影响[ 1 ]。Ferrer

    等[ 2 ]

    最近的研究也证实了同样的结论 ,与标准治疗组比

    较 ,NPPV 组气管插管率明显降低 ( 16%对 33% , P =

    01029) ,甚至 I CU病死率也明显降低 ( 3%对 14% , P =

    01015)。提示 NPPV可能具有预防急性呼吸衰竭的作用。

    然而 ,是否所有的存在急性呼吸衰竭危险因素的患者

    应用 NPPV均能受益 ,存在很大的争议。研究对象的原发

    疾病差异很大 ,且未考虑到患者是否存在 COPD病史 ,使以

    上研究结果受到尖锐的批评。对于 COPD患者 ,NPPV能够

    预防急性呼吸衰竭的发生 ,在预防急性呼吸衰竭的研究中 ,应根据患者是否存在 COPD进行分组。若对 Ferrer的研究

    进一步分析 ,注意到 NPPV并不改善无 COPD病史组的 90

    天病死率 ,根据入组时动脉血二氧化碳分压 ( PaCO2 )分组 ,NPPV仅对 PaCO2 > 45 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa)的患

    者 (多有 COPD病史 )有益 ,而对于 PaCO2 < 45 mm Hg的患

    者 ,NPPV既不降低气管插管率 ,也不改善预后[ 2 ]。可见 ,NPPV对急性呼吸衰竭的预防作用仅限于 COPD或存在高

    碳酸血症的患者。

    3 NPPV的应用有可能延误气管插管

    大量研究证实 , AECOPD患者应用 NPPV可避免气管

    插管 ,降低呼吸机相关肺炎的发生率 ,但 NPPV对其他原因

    导致的急性呼吸衰竭 ,并不能降低气管插管率。

    NPPV并不能避免非 COPD急性呼衰患者的气管插

    管。1995年 Wys ocki等[ 3 ]

    就观察到 NPPV是否能够使早期

    急性呼吸衰竭患者避免气管插管 ,主要取决于 PaCO2 水

    平。与常规治疗比较 ,NPPV既不能降低气管插管率 ,也不

    改善患者预后。但以 PaCO2 是否高于 45 mm Hg进行分

    组 , PaCO2 > 45mm Hg的患者 ,NPPV明显降低气管插管率 ,缩短 I CU住院时间 ,并有可能改善患者预后。PaCO2 <

    45 mm Hg 的患者 , NPPV不降低气管插管率 ,预后也不改

    善。1999年 Confal onieri等[ 4 ]

    通过前瞻性随机对照研究 ,观

    察了 NPPV对严重社区获得性肺炎 (CAP)导致急性呼吸衰

    竭的治疗效应 ,并特别注意 COPD病史对治疗效应的影响。

    有 COPD的患者 ,采取 NPPV治疗能够使避免气管插管率

    从 4415%增加到 100% (P = 01005) ,而病死率从 6215%降

    低到 1111% (P = 0105) ......