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    作者单位： 100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协

    和医院呼吸内科

    通信作者： 蔡柏蔷， Email： caibq@ hotmail. com

    ·国内外学术动态·

    美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病

    诊治指南的修订

    彭敏 蔡柏蔷

    2004 年 5 月， 美国胸科协会 (ATS) 和欧洲呼吸协会

    (ERS) 正式颁布了新的 “慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指

    南” [1]。新指南认为， 2001 年发表的 “慢性阻塞性肺疾病全

    球创议 (GOLD) ” [2]对慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的诊治做

    出了巨大贡献。然而 GOLD 还存在许多问题， 需进行修改和

    补充， 包括氧疗、 肺康复治疗、 外科手术、 睡眠、 空中旅行、 终

    末期处理、 吸烟控制等方面。新指南更新了 COPD 的定义，特别把 COPD “可以预防、 可以治疗” 写入定义中， 为全球战

    胜 COPD 燃起新希望； 更新了 1995 年 ATS 发表的 COPD 指

    南中的诊断和治疗； 新增近年来 COPD 相关诊断和治疗的全

    新进展； 新指南还对 COPD 患者充满关爱之情， 特别增添了

    一节讲述 COPD 患者应该如何健康生活， 并且普及 COPD 医

    学常识。新指南涉及分期、 药物治疗、 肺康复和手术等领域，为临床医师处理 COPD 提供了全方位的信息， 现将新指南修

    订增补之处介绍如下。

    一、 定义、 诊断和分期

    1.定义： COPD 是一种可以预防、 可以治疗的疾病， 以不

    完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重， 且

    多与肺部对有害颗粒或气体、 主要是吸烟的异常炎症反应有

    关。虽然 COPD 累及肺， 但也可以引起显著的全身效应。可

    以看出， 新定义在 GOLD 的基础上强调了 COPD 可以预防、可以治疗， 并提出 COPD 不仅是呼吸系统疾病， 还有全身

    效应。

    支气管哮喘 (以下简称哮喘) 与 COPD 的发病机制以及

    治疗反应有很大不同， 是两种不同的疾病。然而， 部分哮喘

    患者的气流阻塞逐渐发展为不完全可逆， 与 COPD 很难鉴

    别， 临床实际上仍按哮喘治疗。普通人群中， 哮喘和 COPD

    的发病率均较高， 部分患者可同时合并这两种疾病， 其特点

    为有明显的气流阻塞， 对支气管扩张剂反应很好， 但是第 1

    秒钟用力呼气容积 (FEV1 ) 却不能达到正常， 且随时间的推

    移频繁出现恶化。支气管扩张、 囊性肺纤维化、 结核等也可

    导致不完全可逆的气流受限， 但不包括在 COPD 内。

    2. 诊断： 具有以下特点的患者应考虑诊断 COPD： 有咳

    嗽、 咳痰、 呼吸困难症状以及 COPD 危险因素接触史。确诊

    需行肺功能检查， 使用支气管扩张剂后 FEV1 /用力肺活量

    (FVC)< 0. 7 可确认存在不可逆的气流受限。

    3. 肺功能分级： GOLD 的疾病严重程度分级为： 0 级 (高

    危) 、 Ⅰ级 (轻度) 、 Ⅱ级 (中度) A、 Ⅱ级 (中度) B、 Ⅲ级 (重

    度) 。新指南的肺通气功能分级与 GOLD 略有不同， 见表1。

    表1 COPD 肺通气功能分级

    COPD 严重

    程度

    使用支气管扩张剂后

    FEV1 / FVC

    FEV1 占预计值

    的百分比

    高危* > 0. 7 ≥80

    轻度 ≤0. 7 ≥80

    中度 ≤0. 7 50 ～ 80

    重度 ≤0. 7 30 ～ 50

    极重 ≤0. 7 < 30

    注： *吸烟或暴露于污染物中， 有咳嗽、 咳痰和呼吸困难， 有呼吸

    系统疾病家族史

    4. 严重程度分期： 肺功能分级对于预测健康状态和病死

    率仍然有用， 因此新指南推荐所有 COPD 患者均应评价肺功

    能。但是与 GOLD 的观点略有不同， 新指南认为 FEV1 并不

    能完全反映COPD 复杂的临床病程， 因为： (1) 实际上许多患

    者无症状； (2) 持续咳嗽、 咳痰常出现在气流受限之前。另

    外一些患者首发症状表现为以往能耐受的活动强度下出现

    呼吸困难； (3) 在疾病的临床过程中， 可能会出现全身性症

    状， 如体重减轻、 外周肌肉萎缩及功能障碍。因此有必要建

    立一个完整的分期系统来描述疾病的严重程度。此次新指

    南强调， 体重指数 (BMI， BMI < 21 kg / m2

    者病死率增加) 和

    呼吸困难对于预后也有预测作用， 推荐严重程度分期应包括

    肺功能、 BMI 和呼吸困难这三项指标。

    功能性呼吸困难分级可用英国医学研究委员会的呼吸

    困难量表来评价： 0 级： 除非剧烈活动， 无明显呼吸困难； 1

    级： 当快走或上缓坡时有气短； 2 级： 由于呼吸困难， 比同龄

    人步行慢， 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼

    吸； 3 级： 在平地上步行100 米或数分钟后需要停下来呼吸；

    4 级： 有明显的呼吸困难而不能离开房屋， 或者穿脱衣服时

    气短。

    二、 病理、 发病机制和病理生理

    (一)病理

    COPD 的病理改变包括 4 个部分， 中心气道 (内径

    > 2 mm 的软骨气道) 、 外周气道 (内径 < 2 mm 的无软骨气

    道) 、 肺实质和肺血管。中心气道支气管腺体肥大， 杯状细胞

    · 4 9 3 · 中华内科杂志2005 年5 月第44 卷第5 期 Chin J Intern Med，May 2005，Vol 44，No. 5化生， 气道上皮鳞状化生， 纤毛缺失功能障碍， 平滑肌和结缔

    组织增生， 炎性细胞浸润。外周气道改变与中心气道类似，随着病情进展， 气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管

    远端气腔异常扩张， 形成肺气肿。肺血管在疾病早期管壁增

    厚、 内皮功能障碍， 逐渐出现血管壁平滑肌增生， 晚期有胶原

    沉积和毛细血管床破坏， 最后导致肺动脉高压和肺心病。

    (二)发病机制

    吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应， 导致了

    COPD 典型的病理过程。除炎症外， 蛋白酶/抗蛋白酶失衡

    和氧化应激在 COPD 的发病中也起重要作用。GOLD 中已

    提到这些内容， 但新指南作了更详细的阐述。

    1. 炎症反应： COPD 的特点是肺内各个部分中性粒细

    胞、 巨噬细胞、 T 淋巴细胞 (尤其是 CD +

    8 细胞) 数增加。部分

    患者可能会有嗜酸性粒细胞数增加， 尤其在急性加重期。炎

    性细胞能够释放多种细胞因子和炎性介质， 最重要的有白三

    烯-4、 IL-8、 TNFα。这种炎症特点与哮喘有着明显的不同。

    炎症反应在停止吸烟后仍持续存在， 其机制并不清楚。

    2. 蛋白酶/抗蛋白酶失衡： 这是由于蛋白酶产量 (或者

    活性) 增加或抗蛋白酶失活 (或者产生减少) 所致。吸烟 (以

    及其他危险因素) 和炎症本身均可引起氧化应激， 一方面触

    发炎性细胞释放多种蛋白酶， 另一方面通过氧化作用使抗蛋

    白酶减少或失活。COPD 发病过程中主要的蛋白酶有中性

    粒细胞产生的蛋白酶 (如弹性蛋白酶、 组织蛋白酶 G、 蛋白酶

    -3) 、 巨噬细胞产生的蛋白酶 (如组织蛋白酶 B、 L、 S) 及各种

    各样的基质金属蛋白酶 ......