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    实 用 临 床 诊 疗 规 范 — —

    肾脏 内科疾病( 三)

    第三节 继发性肾脏疾病

    1 概述

    糖尿病肾病

    糖尿病已成为继心血管疾病、 肿瘤后居第三

    位的致死性疾病。随着糖尿病病程的延长， 糖尿

    病肾病的发生率逐渐增高。广义的糖尿病肾病是

    指糖尿病患者出现肾脏损害， 包括糖尿病性肾小

    球硬化、 小动脉性肾硬化、 肾盂肾炎和肾乳头坏

    死； 狭义的糖尿病肾病是指糖尿病性肾小球硬化。

    在发达国家， 糖尿病所致的肾病是导致肾衰竭的

    首要病因。在国内， 1型糖尿病患者中糖尿病肾

    病发生率为 3 0 % 一4 0 %； 2型糖尿病患者 中为

    1 5 %一2 0 %。1 型糖尿病在 5—1 0年发生糖尿病

    肾病； 2型糖尿病在 1 0—2 0年发生糖尿病肾病。

    国外糖尿病中糖尿病肾病发生率为 2 0 % 4 5 %。

    糖尿病肾病病因及发病机制十分复杂， 其发生及

    发展是多因素综合作用的结果， 其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学的改变、 多种细胞因子与生长因

    子、 葡萄糖转运蛋白1 、 遗传背景等均起非常重要

    的作用。

    2 诊断标准

    2 . 1 诊断依据 ①有糖尿病病史， 或出现糖尿病

    的其他慢性并发症。②尿中出现微量白蛋白尿或

    大量蛋白尿。③肾活检病理检查早期见肾小球基

    底膜增厚， 中晚期可出现结节性 、 渗出性或弥漫性

    肾小球硬化。硬化共同的特点为嗜伊红及 P A S

    染色阳性。

    符合上述①、 ②项为临床糖尿病肾病， 有③项

    可确诊。

    2 . 2 分期诊断

    2 . 2 . 1 M o g e n s e n分期 ① I期( 肾小球高滤过和

    肾脏肥大期) ： 肾小球滤过率增加， 可达正常的

    1 4 0 %， 同时伴有肾血流量和肾小球毛细血管灌注

    压的增高， 许多新诊断的 1型糖尿病患者就已具

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    备这些改变。上述改变与血糖水平密切相关， 经

    胰岛素治疗可以得到部分缓解。② Ⅱ期( 正常白

    蛋白尿期) ： 尿白蛋白排出率仍正常。肾小球组织

    结构发生改变， 表现为肾小球基底膜增厚和系膜

    基质增加， 此期肾小球滤过率仍维持在较高水平。

    运动后白蛋白尿是临床诊断本期的指标之一。③

    Ⅲ期( 早期糖尿病肾病) ： 尿白蛋白排出率持续 >

    2 0 0~ g / m i n ( 2 4小时为3 0—3 0 0 m g ) 。患者血压开

    始升高， 降压治疗可以减少白蛋白的排出； 肾脏组

    织学改变进一步加重， 肾小球基底膜增厚和系膜

    基质增加更加明显。④Ⅳ期( 临床糖尿病肾病) ：

    大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高， 表现为高血

    压、 肾病综合征， 部分患者伴有轻度镜下血尿； 肾

    脏组织学检查出现 K . W( K i m m e l e s t i e 1 . Wi l s o n ) 结

    节； 肾小球滤过率明显下降， 肾功能损害进行性发

    展。⑤V期( 终末期肾病) ： 病情进行性发展， 如不

    积极地加以控制， 肾小球滤过率将以平均每月减

    少 1 m L / m i n的速度下降， 直至进入肾衰竭， 临床

    上出现尿毒症及其合并症的相应症状。

    2 . 2 . 2 希氏内科学的糖尿病肾病分期 ①早期：

    肾小球滤过率增加， 肾单位肥大， 肾脏体积增大和

    出现微量白蛋白尿， 缺乏肾小球病变的临床症状

    和体征。②临床期： 尿白蛋白排出率持续 >2 0 0

    / . ~ , / m i n ， 或常规 2 4小时尿蛋白定量 >0 . 5 g 。 肾功

    能开始进行性减退， 并出现高血压。对于有大量

    蛋白尿的患者， 临床诊断糖尿病肾病必须仔细排

    除其他可能引起尿蛋白的原因； 另外， 糖尿病肾病

    通常没有严重的血尿， 有明显血尿时， 必须考虑除

    外其他肾脏疾病。③晚期： 氮质血症、 水肿及高血

    压加重， 如不能很好地控制血压及血糖水平， 肾小

    球滤过率将以平均每月减少 1 m L / m i n的速度下

    降。常同时合并其他微血管合并症， 如视网膜病

    变和周围神经病变。

    2 . 2 . 3 全国糖尿病防治专题座谈会( 1 9 8 8年 4

    月， 郑州) 的糖尿病肾病分期 ①初发病期： 尿蛋

    白( 一) 。②无肾病期： 尿内偶见白蛋白。③早期

    肾病期： 尿白蛋白排出率 2 0 2 0 0 t ~ ： , / m i n ( 2 4小时

    为3 0— 3 0 0 m g ) 。④临床肾病期： 尿白蛋白( +) ，肾小球滤过率下降， 血压升高。⑤尿毒症期： 肾小

    维普资讯 http://www.cqvip.com 球滤过率下降， 血压升高， 肾脏体积缩小。

    2 . 3 . 3 鉴别诊断 ①高血压性肾病： 由于两者多

    发生于老年人， 易混淆。高血压性肾病病人有高血

    压病史、 血糖正常、 肾小管功能损伤在肾小球功能

    损伤之前， 并有高血压性心脏病、 高血压眼底改变、肾活检病理改变为肾小动脉硬化、 肾小球缺血性改

    变； 而糖尿病肾病病人有高血糖、 尿蛋白量多， 有糖

    尿病的其他慢性并发症， 如白内障、 糖尿病神经病

    变、 糖尿病血管病变等。②慢性肾小球肾炎： 多见

    于中青年， 血糖正常， 无糖尿病的慢性并发症， 肾活

    检为 I g A肾病、 系膜增生性肾炎、 局灶节段性肾小

    球硬化等为主。③肾淀粉样变： 病人有慢性感染或

    其他慢性炎症病史， 出现蛋白尿时肾脏通常增大、肾活检组织刚果红染色阳性可确诊。

    3 治疗

    3 . 1 一般治疗 包括糖尿病教育、 饮食治疗和运

    动疗法。无论早期或晚期的糖尿病肾病患者， 饮

    食均应限制蛋白质摄人量， 国外推荐糖尿病肾病

    饮食蛋白质摄人量 0 . 8 g / ( k g · d ) ， 一旦肾小球滤

    过率开始下 降， 应更严格控制蛋白质摄人， 以

    0 . 6 g / ( k g · d ) 为宜。限制食盐的摄人量， 6 g / ' d ， 伴

    高血压和水肿者应严格限制在3 5 g / d 。对肾功

    能正常者不必严格限制磷的摄人， 在氮质血症期

    磷摄人应 <6 O O m g / d 。应低脂饮食， 还应注意补

    充维生素 c 、 维生素 B 6 、 叶酸和铁剂等。加强病情

    的监测， 主要指标有尿糖、 尿酮体、 血糖、 血脂、 血

    压、 糖基化血红蛋白、 血电解质、 血乳酸、 血酮体、肾功能、 尿微量白蛋白及特殊症状记录等。

    3 . 2 有效地控制血糖

    3 . 2 . 1 应用胰岛素 最好用胰岛素降血糖， 但控

    制血糖的要求应因人而异， 胰岛素用量应个体化，使糖化血红蛋白≤7 %。胰岛素制剂有动物胰岛

    素、 合成人胰岛素和胰岛素类似物， 后者包括速效

    类似物如赖脯胰岛素、 特慢效类似物如甘精胰岛

    素。

    3 . 2 . 2 口服降糖 药物

    3 . 2 . 2 . 1 促胰岛素分泌药 ①磺酰脲类药物： 一

    般分次餐前 3 0分钟服用， 格列喹酮( 糖适平) ， 1 5

    1 2 0 m g / d ， 适用于糖尿病肾病各期； 格列吡嗪

    ( 美吡达) ， 5—2 0 m g / d ； 格列齐特( 达美康) ， 8 0—

    2 4 0 m g / d ； 格列本脲( 优降糖) ......