痤疮的治疗.ppt
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参见附件(273kb)。
痤疮的治疗
南京医科大学一附院
江苏省人民医院皮肤科
骆 丹
寻常痤疮的发病机制
? 皮脂腺功能亢进
? 毛囊皮脂腺导管角化过度
? 微生物的异常生长
? 宿主的炎症反应
事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚
痤疮的发病机制
Cunliffc分三级
? 轻度痤疮-闭合性和开放性粉刺为主
? 中度--炎性丘疹和脓疱为主
? 重度--结节及炎症性囊肿为主
痤疮的治疗
? 系统治疗(抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法)
? 局部治疗
? 其它治疗
系统治疗：
? 中、重度的痤疮
? 轻度痤疮：
- 有形成瘢痕趋势
- 心理负担承重
- 有可能形成明显的色素沉着
- 求职困难
? 常联合应用外用药物
? 疗程：通常为数月或数年(维持治疗)
必须对患者强调疗程？
? 抗生素：6-12月-间歇使用？
? 性激素：1-6年？
? 维甲酸：4月？
抗生素治疗的现状
? 应用最多，但疗效常常令人失望
? 目前缺乏剂量-疗效的研究
? 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性
抗生素治疗机制
? 抗菌，减少P.acne数量
? 抗炎作用
- 减少炎症性细胞因子释放
- 调节补体激活途径，减少白细胞趋化
- 减少超氧基团产量
目前医师在选择抗生素时的依据：
? 出版/发表的文献中提到的有效药物
? 治疗原则
? 处方习惯
? 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题
治疗方案和耐药问题
? 大多数国家里，均超过100种治疗选择(单独应用或联合用药)
? 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？
? 治疗具有很大的经验性和习惯性
? 耐药的情况现今更明显
? (有否考虑糠粃孢子菌？)
系统用药的问题
? 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC
? 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药
? 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生
? 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药
耐药菌的意义
? 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。
? P.acne能在皮肤表面繁殖吗？
? P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？
? P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？
那些人可能会携带有耐药P.acne
? 长程连续的抗菌治疗者
? 治疗反应差者
? 复发患者
? 依从性差的患者
? 既往在门诊有过长期治疗病史者
不太可能携带耐药P.acne
? 未经任何治疗的患者
? 治疗反应良好的患者
? 既往使用非抗菌治疗的患者
性激素作用机制
? 精确机制不明
? 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量
? 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换
? 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系
性激素治疗
? 雌性激素+醋酸环丙孕酮(达因)
? 雌性激素+氯地孕酮(belara)
? 安替舒通(非性激素)
? 外用治疗通常无效
维甲酸(Isotretinone)
? 严重的痤疮
? 常规治疗无效的中度痤疮
? 明显的瘢痕形成而且病情进展(无论痤疮轻重)
? 明显的心理压力(无论痤疮轻重)
? 几种变异的痤疮：
- 爆发性痤疮、面部脓皮病、G-细菌性毛囊炎
剂量与疗程
? 0.5-1.0mg/kg
? 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大
? 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大
? 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg.
治疗反应差的原因
? 巨大粉刺(维甲酸治疗后)：减量/停药、激素、外科
? 严重的结节：加用激素(0.5-1.0mg/kg)
? 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量(超过1mg/kg)
维甲酸治疗后复发病例
? 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发
? 可以使用外用疗法或口服抗生素
? 也可以重复维甲酸治疗
? 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明
其它系统性治疗
? 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物
? 氯苯吩嗪：现很少应用
? DDS：无效或微效
? 皮质激素：在炎症明显时联合用药(不超过4周)
? 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应用
? 抗忧郁药物：
局部用药时的情况
? 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？
? 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。
? 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。
? 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。
目前常用的外用药物
? 过氧化苯甲酰
? 红霉素
? 维甲酸
? 磷酸氯洁霉素
? 壬二酸
? AHA
? 醋酸锌
? 丹参酮
? 烟酰胺
? 安替舒通
? 性激素
? 皮质激素
? 四环素
? 灭滴灵
? 氯霉素
? 硫制剂
? 水杨酸
局部治疗在痤疮中的意义
? 治疗轻度痤疮的首选方案
? 中度痤疮的基础治疗
? 复发时的首选治疗方案
? 在维持治疗和预防复发中具有重要作用
理想的痤疮外用治疗药物
? 高效能透入毛囊皮脂腺内
? 局部不被代谢
? 最少进入真皮被机体吸收
? 高效能地作用痤疮发病的四个因素
? 最少的局部副作用
? 最好的病人依从性
如何选择外用药
? 根据痤疮发病的四大环节
? 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型
? 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度
? 患者皮肤的耐受能力 ......
痤疮的治疗
南京医科大学一附院
江苏省人民医院皮肤科
骆 丹
寻常痤疮的发病机制
? 皮脂腺功能亢进
? 毛囊皮脂腺导管角化过度
? 微生物的异常生长
? 宿主的炎症反应
事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚
痤疮的发病机制
Cunliffc分三级
? 轻度痤疮-闭合性和开放性粉刺为主
? 中度--炎性丘疹和脓疱为主
? 重度--结节及炎症性囊肿为主
痤疮的治疗
? 系统治疗(抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法)
? 局部治疗
? 其它治疗
系统治疗：
? 中、重度的痤疮
? 轻度痤疮：
- 有形成瘢痕趋势
- 心理负担承重
- 有可能形成明显的色素沉着
- 求职困难
? 常联合应用外用药物
? 疗程：通常为数月或数年(维持治疗)
必须对患者强调疗程？
? 抗生素：6-12月-间歇使用？
? 性激素：1-6年？
? 维甲酸：4月？
抗生素治疗的现状
? 应用最多，但疗效常常令人失望
? 目前缺乏剂量-疗效的研究
? 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性
抗生素治疗机制
? 抗菌，减少P.acne数量
? 抗炎作用
- 减少炎症性细胞因子释放
- 调节补体激活途径，减少白细胞趋化
- 减少超氧基团产量
目前医师在选择抗生素时的依据：
? 出版/发表的文献中提到的有效药物
? 治疗原则
? 处方习惯
? 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题
治疗方案和耐药问题
? 大多数国家里，均超过100种治疗选择(单独应用或联合用药)
? 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？
? 治疗具有很大的经验性和习惯性
? 耐药的情况现今更明显
? (有否考虑糠粃孢子菌？)
系统用药的问题
? 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC
? 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药
? 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生
? 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药
耐药菌的意义
? 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。
? P.acne能在皮肤表面繁殖吗？
? P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？
? P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？
那些人可能会携带有耐药P.acne
? 长程连续的抗菌治疗者
? 治疗反应差者
? 复发患者
? 依从性差的患者
? 既往在门诊有过长期治疗病史者
不太可能携带耐药P.acne
? 未经任何治疗的患者
? 治疗反应良好的患者
? 既往使用非抗菌治疗的患者
性激素作用机制
? 精确机制不明
? 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量
? 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换
? 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系
性激素治疗
? 雌性激素+醋酸环丙孕酮(达因)
? 雌性激素+氯地孕酮(belara)
? 安替舒通(非性激素)
? 外用治疗通常无效
维甲酸(Isotretinone)
? 严重的痤疮
? 常规治疗无效的中度痤疮
? 明显的瘢痕形成而且病情进展(无论痤疮轻重)
? 明显的心理压力(无论痤疮轻重)
? 几种变异的痤疮：
- 爆发性痤疮、面部脓皮病、G-细菌性毛囊炎
剂量与疗程
? 0.5-1.0mg/kg
? 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大
? 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大
? 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg.
治疗反应差的原因
? 巨大粉刺(维甲酸治疗后)：减量/停药、激素、外科
? 严重的结节：加用激素(0.5-1.0mg/kg)
? 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量(超过1mg/kg)
维甲酸治疗后复发病例
? 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发
? 可以使用外用疗法或口服抗生素
? 也可以重复维甲酸治疗
? 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明
其它系统性治疗
? 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物
? 氯苯吩嗪：现很少应用
? DDS：无效或微效
? 皮质激素：在炎症明显时联合用药(不超过4周)
? 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应用
? 抗忧郁药物：
局部用药时的情况
? 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？
? 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。
? 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。
? 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。
目前常用的外用药物
? 过氧化苯甲酰
? 红霉素
? 维甲酸
? 磷酸氯洁霉素
? 壬二酸
? AHA
? 醋酸锌
? 丹参酮
? 烟酰胺
? 安替舒通
? 性激素
? 皮质激素
? 四环素
? 灭滴灵
? 氯霉素
? 硫制剂
? 水杨酸
局部治疗在痤疮中的意义
? 治疗轻度痤疮的首选方案
? 中度痤疮的基础治疗
? 复发时的首选治疗方案
? 在维持治疗和预防复发中具有重要作用
理想的痤疮外用治疗药物
? 高效能透入毛囊皮脂腺内
? 局部不被代谢
? 最少进入真皮被机体吸收
? 高效能地作用痤疮发病的四个因素
? 最少的局部副作用
? 最好的病人依从性
如何选择外用药
? 根据痤疮发病的四大环节
? 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型
? 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度
? 患者皮肤的耐受能力 ......
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