Fast-track surgery and Anesthesia.ppt
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参见附件(2445kb)。
Fast-track
Surgery and Anesthesia
南京军区南京总医院 李伟彦
Fast track
* "快车道"-是指缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法和途径
* 随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念
Fast-track surgery
* FTCS(fast-track cardiac surgery) 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出
* 革新麻醉和手术方法、早期拔管、使医疗护理合理化
* 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率
* fast-track surgery-rehabilitation
* 加速康复外科-患者教育、微创手术方式、麻醉处理、术后镇痛、围术期治疗和护理
* 通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复
fast-track surgery and Anesthesia
* 麻醉
无痛 生理功能调控
关键：最小的干扰、最少的应激
* No fast-track anesthesia，no fast-track surgery
术 前 评 估 与 准 备
* 对心肺疾患、代谢疾患等进行仔细评估，并做适当的准备以降低术后并发症
* 宣教与锻炼
* 呼吸、咳嗽、小便训练
* 对疾病、手术治疗的宣教
* 禁食
*包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、不包括乙醇
**固体食物与此相似
***只包括烤面包和清夜，油煎或含脂的食物和肉类则排空时间延长
麻 醉 选 择
麻 醉 方 式
* 全身麻醉 硬膜外麻醉
Mechanism
Benefits
Limitation
* 全麻不全，局麻不局
麻 醉 方 式
* 全身麻醉+硬膜外麻醉
* 大量镇痛药造成的苏醒延迟
* 大量肌松药造成延迟性呼吸抑制
* 清醒时常有的恶心呕吐及烦躁
* 术后镇痛只能选择静脉镇痛
* 硬膜外麻醉+全身麻醉
* 意识清醒术中知晓
* 呼吸管理困难
* 牵拉反应引起不适
* 肌松作用难于满意
* 全身麻醉+局部浸润麻醉
局麻药与炎症反应
* 减少手术应激而减弱对内分泌和代谢的影响
* 第二效应
* 预防过度的炎症反应-Gαq 亚基的功能
* 抗血栓作用
* 神经保护作用
麻 醉 药 物
* 静脉麻醉药-异丙酚、依托咪酯
* 吸入麻醉药-地氟醚、七氟醚
* 麻醉性镇痛药-舒芬太尼、雷米芬太尼
* 肌松药-卡肌宁、顺式卡肌宁
* 局部麻醉药-左布比卡因、罗哌卡因
液 体 治 疗
有关围术期液体治疗......
* 文献甚多
* 观点相互矛盾
* 各种观点均可找到临床证据
* 为什么输液
* 输什么液体
* 输多少液体
* 怎样输液体
* 为什么输液
液体治疗的目的
* 补充有效循环血容量，维持血液动力学平稳
* 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定
* 改善微循环和血凝状态，保障组织氧合
* 特殊用药的给予
* 输什么液体
* 完成临床治疗需求
* 不应该导致临床状态的异常
-生物化学指标、凝血指标、组织内病变
* 血液保护
治疗用液体的种类
液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？
* 静态液体动力学
输液后血浆容量的静态改变
PVE = 输液量 × (PV/Vd)
PV：血浆量
Vd：分布占体重的百分比
* 例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE = 36ml
* 再如：输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L，PVE = 107ml
* 又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml , PVE = 375ml
1000ml乳酸林格氏液
20%血管内
80%组织间隙
输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要。
* 输多少液体
* 应该能够适当地补充液体的丢失
-ICF，ECF，血管内液
* 不应该导致液体过负荷
* 毛细血管收缩
* --微循环血流速度降低
* --氧和养分的供应受损
* 呼吸功能障碍
* 延长肺通气治疗时间
* 各脏器功能障碍
* 体重增加
* 伤口愈合不良
* 延长ICU住院时间
根据病人失水量的多少和失水的性质来补充
需多少？
* 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断
液体治疗的方式
* 依据静态平衡理论开放性输液
* 依据血流动力学指标(如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量)目标导向性输液
* 限制性输液(术中每小时输液量4-6ml/kg)
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
Goals
* Less volume infused 尽可能小的容量
* Less edema 尽可能少的水肿
* Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合
* 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组
* 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 ??0.5 vs 3.0 ? 0.5天
* 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天
* 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
* 结论：目标控制输液肠蠕动早 ......
Fast-track
Surgery and Anesthesia
南京军区南京总医院 李伟彦
Fast track
* "快车道"-是指缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法和途径
* 随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念
Fast-track surgery
* FTCS(fast-track cardiac surgery) 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出
* 革新麻醉和手术方法、早期拔管、使医疗护理合理化
* 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率
* fast-track surgery-rehabilitation
* 加速康复外科-患者教育、微创手术方式、麻醉处理、术后镇痛、围术期治疗和护理
* 通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复
fast-track surgery and Anesthesia
* 麻醉
无痛 生理功能调控
关键：最小的干扰、最少的应激
* No fast-track anesthesia，no fast-track surgery
术 前 评 估 与 准 备
* 对心肺疾患、代谢疾患等进行仔细评估，并做适当的准备以降低术后并发症
* 宣教与锻炼
* 呼吸、咳嗽、小便训练
* 对疾病、手术治疗的宣教
* 禁食
*包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、不包括乙醇
**固体食物与此相似
***只包括烤面包和清夜，油煎或含脂的食物和肉类则排空时间延长
麻 醉 选 择
麻 醉 方 式
* 全身麻醉 硬膜外麻醉
Mechanism
Benefits
Limitation
* 全麻不全，局麻不局
麻 醉 方 式
* 全身麻醉+硬膜外麻醉
* 大量镇痛药造成的苏醒延迟
* 大量肌松药造成延迟性呼吸抑制
* 清醒时常有的恶心呕吐及烦躁
* 术后镇痛只能选择静脉镇痛
* 硬膜外麻醉+全身麻醉
* 意识清醒术中知晓
* 呼吸管理困难
* 牵拉反应引起不适
* 肌松作用难于满意
* 全身麻醉+局部浸润麻醉
局麻药与炎症反应
* 减少手术应激而减弱对内分泌和代谢的影响
* 第二效应
* 预防过度的炎症反应-Gαq 亚基的功能
* 抗血栓作用
* 神经保护作用
麻 醉 药 物
* 静脉麻醉药-异丙酚、依托咪酯
* 吸入麻醉药-地氟醚、七氟醚
* 麻醉性镇痛药-舒芬太尼、雷米芬太尼
* 肌松药-卡肌宁、顺式卡肌宁
* 局部麻醉药-左布比卡因、罗哌卡因
液 体 治 疗
有关围术期液体治疗......
* 文献甚多
* 观点相互矛盾
* 各种观点均可找到临床证据
* 为什么输液
* 输什么液体
* 输多少液体
* 怎样输液体
* 为什么输液
液体治疗的目的
* 补充有效循环血容量，维持血液动力学平稳
* 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定
* 改善微循环和血凝状态，保障组织氧合
* 特殊用药的给予
* 输什么液体
* 完成临床治疗需求
* 不应该导致临床状态的异常
-生物化学指标、凝血指标、组织内病变
* 血液保护
治疗用液体的种类
液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？
* 静态液体动力学
输液后血浆容量的静态改变
PVE = 输液量 × (PV/Vd)
PV：血浆量
Vd：分布占体重的百分比
* 例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE = 36ml
* 再如：输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L，PVE = 107ml
* 又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml , PVE = 375ml
1000ml乳酸林格氏液
20%血管内
80%组织间隙
输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要。
* 输多少液体
* 应该能够适当地补充液体的丢失
-ICF，ECF，血管内液
* 不应该导致液体过负荷
* 毛细血管收缩
* --微循环血流速度降低
* --氧和养分的供应受损
* 呼吸功能障碍
* 延长肺通气治疗时间
* 各脏器功能障碍
* 体重增加
* 伤口愈合不良
* 延长ICU住院时间
根据病人失水量的多少和失水的性质来补充
需多少？
* 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断
液体治疗的方式
* 依据静态平衡理论开放性输液
* 依据血流动力学指标(如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量)目标导向性输液
* 限制性输液(术中每小时输液量4-6ml/kg)
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
Goals
* Less volume infused 尽可能小的容量
* Less edema 尽可能少的水肿
* Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合
* 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组
* 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 ??0.5 vs 3.0 ? 0.5天
* 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天
* 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
* 结论：目标控制输液肠蠕动早 ......
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